保費(fèi)低，保額高，拒賠率和投訴率也高。

“被保人10年前有高血壓病史記錄，且故意隱瞞了頭暈等狀況”“被保人出院病歷上寫有因下腹隱痛伴大便習(xí)慣改變3月”“被保人投保前曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)”……

商業(yè)保險(xiǎn)中醫(yī)療險(xiǎn)的拒賠原因，看起來(lái)五花八門，但共同點(diǎn)都指向一個(gè)關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)——既往癥。

近日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)了近期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題，其中就包括：部分保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，既往癥定義不合理，要求各保司及時(shí)變更、停售類似產(chǎn)品。

既往癥的界定到底有多重要？如何避開(kāi)醫(yī)療險(xiǎn)理賠的“坑”呢？看看業(yè)內(nèi)人士怎么說(shuō)。

仔細(xì)了解合同，如實(shí)告知健康狀況

為了在生病時(shí)多獲取一份健康保障，不少人選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為基礎(chǔ)醫(yī)保的補(bǔ)充。

醫(yī)療險(xiǎn)是一種消費(fèi)型的健康保險(xiǎn)，交一年的費(fèi)用，就保障一年，主要是報(bào)銷因住院產(chǎn)生的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。其中，“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”備受追捧。

中國(guó)平安財(cái)險(xiǎn)專家席弘揚(yáng)指出，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)火爆的原因很簡(jiǎn)單：保費(fèi)便宜，保額高。以支付寶上一款熱銷的“好醫(yī)?！睘槔?，40歲女性投保，一年保費(fèi)只需469元，最高可報(bào)銷400萬(wàn)的住院醫(yī)療費(fèi)。用幾百元的小額投入，就能撬動(dòng)幾百萬(wàn)元的大額保障，一般家庭都能負(fù)擔(dān)得起。

再有，因報(bào)銷比例和自費(fèi)藥的限制，醫(yī)保只能幫我們解決部分醫(yī)療開(kāi)支，而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷很多醫(yī)保范圍之外的進(jìn)口藥、靶向藥、特效新藥等。

席弘揚(yáng)對(duì)支點(diǎn)財(cái)經(jīng)記者表示，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的投保人相對(duì)比較年輕，各家保險(xiǎn)公司都在搶。但是賠付壓力大，拒賠率和投訴率都不低。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)最大的隱藏風(fēng)險(xiǎn)，在于合同約定和“健康告知”，這也是普通消費(fèi)者在投保時(shí)最容易忽視的環(huán)節(jié)。

在不少消費(fèi)者的認(rèn)知里，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)只要住院就能報(bào)銷。事實(shí)上，很多產(chǎn)品還設(shè)置了“1萬(wàn)元免賠額”的限制。以一次住院花費(fèi)1.7萬(wàn)元為例，醫(yī)保報(bào)銷了9000元，其余8000元未達(dá)到1萬(wàn)元的報(bào)銷門檻，這部分金額仍由個(gè)人承擔(dān)。一位不愿具名的保險(xiǎn)從業(yè)者告訴支點(diǎn)財(cái)經(jīng)記者，免賠額確實(shí)“卡”住了一部分消費(fèi)者的小額報(bào)銷需求。

再有一種情況，很多產(chǎn)品稱最高可賠付200萬(wàn)元、400萬(wàn)元，其實(shí)在住院條件（公立醫(yī)院普通部）和住院天數(shù)（180天）的限制之下，這么高的保額不可能用得完?！皬娜粘＠碣r案例的金額來(lái)看，達(dá)到20萬(wàn)元就算很高了?！泵鱽啽ｋU(xiǎn)經(jīng)紀(jì)湖北分公司銷售經(jīng)理李川林對(duì)支點(diǎn)財(cái)經(jīng)記者表示。

投保前，保險(xiǎn)公司要審核被保險(xiǎn)人的健康情況，比如被保險(xiǎn)人目前或過(guò)往是否患有高血壓、糖尿病、甲亢、肺結(jié)節(jié)等一系列疾病，過(guò)去1年內(nèi)是否存在健康檢查結(jié)果異常（血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理）或長(zhǎng)期服藥，過(guò)去1年內(nèi)是否發(fā)生胸痛、浮腫、腹痛等癥狀。保險(xiǎn)公司還會(huì)針對(duì)不同情況進(jìn)一步問(wèn)詢?cè)u(píng)估。

在席弘揚(yáng)看來(lái)，消費(fèi)者投保時(shí)要重視健康告知、續(xù)保條件、免責(zé)條款等，若帶著僥幸心理，沒(méi)有如實(shí)告知自己的健康狀況導(dǎo)致“帶病投?！?，將來(lái)遭到拒賠的可能性非常大。

既往癥：理賠中的“頑癥”

那么，老老實(shí)實(shí)進(jìn)行健康告知，并順利投保，就萬(wàn)事大吉了嗎？也不一定。

在醫(yī)療險(xiǎn)的理賠實(shí)務(wù)中，尚存在爭(zhēng)議的問(wèn)題是：健康告知時(shí)沒(méi)有問(wèn)到的病情，后期保險(xiǎn)公司會(huì)承擔(dān)責(zé)任嗎？

李川林稱，有些產(chǎn)品的健康告知非?！皩捤伞保诿庳?zé)條款中打了“補(bǔ)丁”：既往癥不賠。這樣一來(lái)，即便是沒(méi)有詢問(wèn)到的疾病或異常，如果被保司認(rèn)定為既往癥，照樣不賠。

席弘揚(yáng)也表示，大部分免責(zé)條款都有既往癥不賠付。比如投保人患有肝囊腫，但健康告知沒(méi)有問(wèn)到（僅舉例，大部分健康告知會(huì)問(wèn)），那么后期肝囊腫的治療不會(huì)賠付；如果診斷為肝癌，保險(xiǎn)公司是要賠付的。

不過(guò)，目前既往癥沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的定義，各保司應(yīng)用的版本不盡相同。常見(jiàn)的有以下幾種情況：合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，1、未接受任何治療；2、長(zhǎng)期治療未間斷；3、治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；4、達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，但未能徹底治愈。還有一種情況，也會(huì)被認(rèn)定為既往癥：未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但明顯且持續(xù)存在的癥狀，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)在近期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品通報(bào)中就提到，新華人壽、上海人壽、幸福人壽、中銀三星報(bào)送的4款醫(yī)療保險(xiǎn)，條款約定合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，易引發(fā)理賠糾紛。

事實(shí)上，既往癥的概念普遍存在于健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，包括醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等。支點(diǎn)財(cái)經(jīng)記者在中國(guó)裁判文書網(wǎng)上查詢到，近五年來(lái)與“既往癥”相關(guān)的保險(xiǎn)合同民事訴訟超千件。

如（2021）遼06民終2127號(hào)二審案件，為新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司遼寧分公司與李某杰之間因健康告知、既往癥等引發(fā)的糾紛。法院認(rèn)為，李某杰在投保之前曾檢查出過(guò)乳腺增生，但這是較普通的婦科疾病，現(xiàn)并無(wú)證據(jù)證明乳痛或乳腺增生與乳腺癌之間有必然聯(lián)系。并且，對(duì)于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的一般投保人而言，乳痛或乳腺增生是否屬于“乳腺癌”的既往癥應(yīng)由保險(xiǎn)公司主動(dòng)進(jìn)行解釋說(shuō)明和詢問(wèn)，不應(yīng)歸責(zé)于投保人，故保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同承擔(dān)賠付義務(wù)。

李川林認(rèn)為，中國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，銷售端粗獷，監(jiān)管端細(xì)膩，目前司法環(huán)境整體是向投/被保人傾斜的。官方不定期發(fā)布的通報(bào)函，也有很大作用。出現(xiàn)理賠糾紛時(shí)，消費(fèi)者或代理律師應(yīng)據(jù)理力爭(zhēng)。

編輯丨劉定文 胡馨月

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