一年近半，城市定制型商業(yè)醫療保險（惠民保）產(chǎn)品也迎來(lái)了投保高潮期。自上?！皽麗{?！眴?dòng)新一輪投保以來(lái)，特別是進(jìn)入6月份，廣州、天津、杭州、內蒙古、青島等地紛紛啟動(dòng)惠民保參保工作。而“新市民參?！?、“特藥擴容”、“CAR-T療法”等也成為了2022年惠民保的高頻詞。

據行業(yè)相關(guān)統計數據顯示，隨著(zhù)2022年惠民保在各地范圍的逐步擴大，截至今年4月中旬，全國已有22個(gè)省63個(gè)地區陸續推出94款惠民保產(chǎn)品，覆蓋人群超過(guò)2500萬(wàn)，保費收入已達25億元。

對于惠民保的快速普及，行業(yè)已達成普遍共識?；菝癖Ｖ阅茉趪鴥缺榈亻_(kāi)花，不僅憑借其低保費、低門(mén)檻，同時(shí)還與各地政策強有力的支持密不可分。其最終目標是緩解人民群眾高額醫療費用負擔，并對基本醫保形成有力的補充。

盡管人們對于惠民保的熱度持續不減，但同時(shí)也看到，在惠民?；鸨谋澈?，保險公司還存在入不敷出、爭打價(jià)格戰等行業(yè)窘境。這些問(wèn)題該如何突破？成為頂流后的惠民保，未來(lái)的路將怎么走？

01

2022惠民保三大亮點(diǎn)

近年來(lái)，上海滬惠保、北京普惠健康保、杭州市民保、武漢惠醫保等在全國多點(diǎn)開(kāi)花，并以“惠民”定位，搭建起以基本醫保+惠民保+消費型商業(yè)醫療險+重疾險“四位一體”的多層次醫保產(chǎn)品體系，對于我國構建健康中國多層次健康保障體系起到積極的推動(dòng)作用。

整體來(lái)看，2022年惠民保產(chǎn)品在低門(mén)檻、低保費、高保額的基礎上，還增加了更多保障內容和服務(wù)項目，“新市民參?！?、“特效藥擴容”成為今年惠民保的高頻詞。

新市民成為惠民保重要參保人群。近日，“杭州市民保2022”首次開(kāi)放新市民參保，凡是在杭州生活、有基本醫保的參保人群，就能和杭州醫保參保人一樣，享受最高320萬(wàn)元保障。同時(shí)，只要在杭州繳納社保的參保人，無(wú)論目前是否居住在其他城市或者出國工作、求學(xué)、生活等，都屬于參保范圍。

此外，“滬惠保2022版”同樣將新市民納入參保人群，除了全體參加上海市基本醫保的在保人員、參加上海市市民社區醫療互助幫困計劃的人員外，在上海部分大型企業(yè)（試點(diǎn)物流配送、外賣(mài)快遞等保供平臺企業(yè)）工作并參加當地基本醫療保險的務(wù)工人群也可參保。

特效藥擴容為保障增籌碼。在目前推出的產(chǎn)品中，特藥保障幾乎成為惠民保標配的保障責任。以上?！皽荼?022版”為例，其在原有國內21種特藥保障的基礎上，增補更替已納入醫保目錄7種特藥，并擴展藥品至25種，適應癥由原來(lái)的17種擴充至23種，進(jìn)一步滿(mǎn)足群眾急需的高額藥品保障。

(資料圖)

理賠數據顯示，“2021版滬惠?！鼻?0個(gè)月特定高額藥品責任賠付金額共5336萬(wàn)元，占賠付總額6.13億元的8.7%?？梢?jiàn)，理賠特藥責任已成為惠民保產(chǎn)品的剛需。

總體來(lái)看，在惠民保產(chǎn)品中提供特藥保障與擴容，既能切實(shí)分攤被保險人的經(jīng)濟負擔，又能夠讓被保險人得到精準高效的品質(zhì)治療與服務(wù)，對于被保險人的治療獲得感和保障獲得感都有很好的提升作用。

CAR-T細胞療法成為今年惠民保一大亮點(diǎn)。2021年一款CAR-T細胞療法藥物一經(jīng)推出成為全民關(guān)注的焦點(diǎn)。CAR-T療法，即嵌合抗原受體T細胞免疫療法，是一種治療腫瘤的新型精準靶向療法。據不完全統計，目前已有幾十款惠民保和純商業(yè)保險已將CAR-T免疫細胞治療納入保障。

比如“滬惠保2022版”新增CAR-T治療藥品，提升創(chuàng )新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進(jìn)醫療技術(shù)，且0免賠額，最高賠付金額達50萬(wàn)元。

此次，“杭州市民保2022”也將質(zhì)子重離子療法、CAR-T療法這兩大癌癥尖端療法納入保障范圍，讓參保市民無(wú)需為抗癌治療高昂的費用擔心。

02

行業(yè)“內卷”窘境逐漸顯現

盡管當前惠民保產(chǎn)品大賣(mài)，但在惠民保覆蓋面持續提高、服務(wù)保障不斷升級的同時(shí)，也暴露出一些問(wèn)題。

一方面，賠付金額大于保費收入。從各地惠民保發(fā)展情況來(lái)看，產(chǎn)品的共同特點(diǎn)是保費便宜，入保門(mén)檻較低。但隨之而來(lái)的是，有不少帶病人士和中老年群體也會(huì )投?；菝癖?lái)增加保障，這就有可能會(huì )出現超賠風(fēng)險。從一些地區發(fā)布的理賠數據來(lái)看，很多地區的惠民保都在虧錢(qián)。

深圳市惠民保作為先行者，2015年至今，投保人數從400萬(wàn)人增至700萬(wàn)人，保費也從20元漲到39元。然而公開(kāi)資料顯示，在過(guò)去的6年中，深圳市惠民保累計收取9億元保費，但賠償金額卻達到11.11億元，入不敷出。

數據還顯示，“滬惠?！?021年保費收入達8.5億元左右，但其10個(gè)月的賠付金額已超過(guò)6.13億元；廣州“穗歲康”惠民保產(chǎn)品，2021年參保人數約309萬(wàn)人，保費收入5.94億元，近一年賠付金額達4.7億元。由此可見(jiàn)，多地惠民保產(chǎn)品都在賠錢(qián)。

另一方面，惠民保的定價(jià)競爭。在一番激烈搏殺后，已有不少企業(yè)因后續盈利困難而選擇了退出。事實(shí)上，不少惠民保產(chǎn)品的定價(jià)遠低于所需成本，大多都是在幾十元至上百元之間，最低甚至只需18元就能投保，超過(guò)百元的產(chǎn)品寥寥無(wú)幾。

從市場(chǎng)反映情況來(lái)看，一些保險公司在各方角逐中采取了超低定價(jià)手段，通過(guò)惠民保業(yè)務(wù)開(kāi)拓新市場(chǎng)和吸引新客戶(hù)，再變相用低成本獲得新客。這其實(shí)是一種不良競爭的體現，擾亂了市場(chǎng)秩序。此外惠民保還面臨不保證續保、不同地區投保率不平衡等一系列問(wèn)題。

因此，面對入不敷出和行業(yè)“內卷”現狀，想要繼續穩定發(fā)展，惠民保產(chǎn)品勢必會(huì )出現提高定價(jià)的情況。例如：“滬惠保2022版”的保費已由去年的115元/年上漲至129元/年，漲幅達12%。

03

保障“城墻”上的裂縫

惠民保作為低門(mén)檻高保障的產(chǎn)品，是相當一部分投保民眾的重要保障之一。但硬幣也有兩面性。在其具有普惠性的同時(shí)，保額低、保障不全面也是其自身存在的問(wèn)題。

產(chǎn)品定位。保障不全面是當前惠民保產(chǎn)品普遍問(wèn)題，有不少投保人反饋，惠民保一般只保住院醫療費和特藥，且普遍只能報銷(xiāo)50%至80%。而門(mén)診手術(shù)、特殊門(mén)診、質(zhì)子重離子治療（除上海滬惠保）等類(lèi)別，惠民保目前沒(méi)有保障；如癌癥放化療、尿毒癥透析這些常見(jiàn)的特殊門(mén)診，惠民保也暫不能報銷(xiāo)。

此外，雖然各地的惠民保都在與藥企配合擴容特藥保障，但當前種類(lèi)也較為有限，一般只能報銷(xiāo)二十余種特藥，并沒(méi)有覆蓋所有高發(fā)重疾。以上?！睖荼！睘槔?，十大高發(fā)癌癥所需特藥，目前只涵蓋了6種，例如甲狀腺癌、結直腸癌、宮頸癌、膀胱癌這些高發(fā)癌癥，沒(méi)有對應特藥可以報銷(xiāo)。

免賠金額高。一般的百萬(wàn)醫療險，免賠額是1萬(wàn)元，而惠民保的免賠額大多為2萬(wàn)元，并要單獨計算每項保障。例如：醫保目錄內的住院醫療費，超過(guò)2萬(wàn)元醫保報銷(xiāo)后的惠民保才可報銷(xiāo)，且醫保目錄外的費用還需重新扣除2萬(wàn)元免賠額。

據統計，全國職工醫保次均住院費用為12657元，因此惠民保在超過(guò)免賠額2萬(wàn)元可報銷(xiāo)的概率比較低。據市場(chǎng)反饋，投?？蛻?hù)做完外科手術(shù)后，較為昂貴的手術(shù)耗材并不在理賠范圍之內，其花費因未達到賠付標準而最后得不到賠付。

04

如何確?？沙掷m經(jīng)營(yíng)發(fā)展

實(shí)際上，惠民保作為構建多層次健康保障體系中的重要一環(huán)，其行穩致遠的關(guān)鍵是“劃清界限，明確責任”，不能將其定位成“第二醫?！?。

對于惠民保如何持續“惠民”，北京工商大學(xué)保險系副教授薛梅認為，首先，惠民保的定位應是”惠民”，可以在現在的基礎上提高城市范圍，從某一特定領(lǐng)域向外擴展，不局限于某一特定城市，滿(mǎn)足保險經(jīng)營(yíng)上的大數法則，以便分散風(fēng)險；其次，惠民保作為一種商業(yè)保險產(chǎn)品，其定價(jià)既需要技術(shù)支持，也需要數據支撐，降低價(jià)格，讓公眾投保更簡(jiǎn)單方便；第三，保險公司要不斷提高服務(wù)、技術(shù)、合作水平，將保險中介、傭金、渠道等方面節省的費用用于疾病的防治，這也是惠民的一種體現。

惠民保作為醫療保險和商業(yè)保險之間的重要銜接，能夠改善一直以來(lái)商業(yè)保險公司缺少數據支撐的局面，也為產(chǎn)品設計和優(yōu)化提供基礎支持。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院副院長(cháng)孫潔表示，推動(dòng)惠民?？沙掷m發(fā)展，更好地發(fā)揮積極作用，還需要從多方面入手，重點(diǎn)要解決惠民保的逆向選擇問(wèn)題、保險公司經(jīng)營(yíng)積極性問(wèn)題、產(chǎn)品定位問(wèn)題等。

可以肯定，惠民保無(wú)法取代常規商業(yè)醫療險。盡管惠民保遭遇發(fā)展瓶頸，但目前已陸續將CAR-T療法等超高價(jià)特藥納入保障范圍、擴大參保率和覆蓋面，對于暫時(shí)無(wú)法獲得百萬(wàn)醫療或中高端醫療險的部分民眾來(lái)說(shuō)，惠民保具有的低保費與高保障優(yōu)勢，顯然能夠分擔部分家庭面臨重大疾病的資金壓力。

如何將惠民保中的“惠民性”進(jìn)一步衍生出來(lái)？則需要社會(huì )各方繼續努力，并針對我國特殊的“家庭投?！毙枨笾贫ㄏ鄳漠a(chǎn)品，降低逆選擇風(fēng)險，優(yōu)化理賠方式，為群眾提供更加便捷的一站式結算服務(wù)，走向良性循環(huán)，賦能構筑醫療保障新生態(tài)。

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