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南方財經(jīng)全媒體集團 記者 孫詩卉 上海報道，6月22日 ，全球管理咨詢公司麥肯錫發(fā)布報告《奮楫正當(dāng)時：中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》。報告認(rèn)為，中國商業(yè)健康險迎來歷史性發(fā)展機遇，但也面臨深層次挑戰(zhàn)，供需存在結(jié)構(gòu)性錯配。參考國內(nèi)外最佳實踐經(jīng)驗，報告為保險公司如何構(gòu)建核心能力，搶先布局，引領(lǐng)市場發(fā)展，提供破局思路。

過去10年間，中國商業(yè)健康險保費收入年均復(fù)合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。隨著人口老齡化提速，居民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，中國商業(yè)健康險迎來歷史性發(fā)展機遇和戰(zhàn)略窗口期。然而時至今日，由商業(yè)健康險承擔(dān)的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限。2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億；而商業(yè)健康險賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫(yī)療支出的5%。

麥肯錫全球資深董事合伙人王錦表示：“當(dāng)前中國商業(yè)健康險市場發(fā)展面臨深層次挑戰(zhàn)：一方面，政府大力支持、企業(yè)積極布局、產(chǎn)品形態(tài)日漸豐富，商業(yè)健康險得以快速發(fā)展。另一方面，商業(yè)健康險賠付支出在直接醫(yī)療支出中占比低且集中于中青年人群的重疾類賠付，對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足。可見商業(yè)健康險尚未有效減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，其潛在市場空間極為廣闊?！?/P>

保險公司核心能力存在不足

綜觀供需兩端，麥肯錫認(rèn)為中國商業(yè)健康險面臨三大根本性挑戰(zhàn)：

挑戰(zhàn)一：居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。中國人均醫(yī)療健康支出相對較低，且醫(yī)療支出呈長尾分布，造成個體層面對潛在的醫(yī)療負(fù)擔(dān)缺乏應(yīng)有的重視。加之對基本醫(yī)保報銷范圍的限定認(rèn)識不足，大量居民沒有補充購買商業(yè)健康險的意識和動力，以對沖醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

挑戰(zhàn)二：市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產(chǎn)品存在著“保健康人，不保非標(biāo)體”、“保短期，不保長期”、“保醫(yī)保內(nèi)，不保醫(yī)保外”等供需錯配現(xiàn)象，最需要保障的人群反而難以有效參保。根據(jù)麥肯錫測算，中國老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達60%，但這部分人群的商保保費在商保總保費的占比僅約5%。

挑戰(zhàn)三：保險公司核心能力存在不足。因經(jīng)營時間短、數(shù)據(jù)積累不足，同時受限于中國醫(yī)療服務(wù)供給端發(fā)展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合、精細(xì)化風(fēng)險分層與管控、精準(zhǔn)捕捉客戶需求等核心能力，導(dǎo)致其難以持續(xù)推出有效的產(chǎn)品，未能有效激發(fā)市場需求。

麥肯錫全球董事合伙人辛夢葦表示：“此外，中國醫(yī)療系統(tǒng)自身的一些特點也為商保發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)。譬如，基本醫(yī)保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫(yī)療服務(wù)提供方以分散的公立醫(yī)院為主，商保公司對其影響力有限；醫(yī)療健康數(shù)據(jù)基礎(chǔ)仍然相對薄弱，且缺乏整合的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)平臺等?！?/P>

以政府鼓勵的渠道為流量入口

面對商保需求挖掘不充分、險企核心能力有待提升所帶來的供需錯配難題，中國商業(yè)健康險市場可考慮三大破局思路實現(xiàn)跨越式發(fā)展：

一、醫(yī)險融合，提價值：險企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，以“產(chǎn)品+服務(wù)”為組合拳，吸引客戶購買與之綁定的保險產(chǎn)品；保險產(chǎn)品引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，依托醫(yī)療健康場景持續(xù)創(chuàng)造客戶觸點，精準(zhǔn)銷售定制化保險產(chǎn)品；對客戶進行實時的健康追蹤和醫(yī)療干預(yù)，減少疾病發(fā)生、降低賠付支出。

二、科技賦能，增效率：將前沿科技應(yīng)用于保險價值鏈各個環(huán)節(jié)。從前端看，基于大數(shù)據(jù)的用戶標(biāo)簽體系、智能保險產(chǎn)品推薦等技術(shù)，深入挖掘健康險客戶需求、提高渠道效率。從后端看，利用高精度風(fēng)險識別、智能理賠核賠等技術(shù)，降低兩核風(fēng)險、提高賠付申請?zhí)幚硇省?/P>

三、多方合作，擴覆蓋：以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發(fā)。同時通過與各方合作積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，進行用戶分層與管理、加強風(fēng)險識別與管理。

麥肯錫全球董事合伙人吳曉薇表示：“整體來看，三個破局方向都對險企相應(yīng)領(lǐng)域的現(xiàn)有資源和能力提出了要求，保險公司宜根據(jù)自身資源稟賦，選擇適合的發(fā)展路徑。一是要深化醫(yī)險融合。保險公司需要具備足夠的資產(chǎn)實力和戰(zhàn)略決心，要能通過自建或合作的方式長期布局醫(yī)療健康生態(tài)圈，中小險企則應(yīng)從細(xì)分服務(wù)領(lǐng)域切入，深耕細(xì)分市場的差異化創(chuàng)新；二是要實現(xiàn)科技賦能。保險公司需要具備行業(yè)領(lǐng)先的大數(shù)據(jù)、AI、云計算等科技創(chuàng)新能力，才有可能將最新的科技手段持續(xù)應(yīng)用在保險運營環(huán)節(jié)，實現(xiàn)科技賦能；三是要借助政企合作。保險公司需要積極參與政府合作項目，并準(zhǔn)備好承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任?！?/P>

探索醫(yī)險融合新模式

面對健康險市場的困境與挑戰(zhàn)，中國商業(yè)健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應(yīng)建立三大核心底層能力，逐步完善自身產(chǎn)品和服務(wù)體系，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展：

（一）從核心診療全面延伸，探索醫(yī)險融合新模式。圍繞核心診療環(huán)節(jié)，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統(tǒng)性建立專業(yè)疾病管理全旅程能力，滿足全生命周期健康服務(wù)需求。依托健康人群狠抓“預(yù)防”，帶病人群注重“管理”的定制化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫(yī)療成本。同時，沿醫(yī)療服務(wù)核心鏈條，縱向打通服務(wù)體系，從后端醫(yī)療服務(wù)支付向前延伸，通過搭建有效的醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)與管理，主動、深度參與和影響醫(yī)療服務(wù)決策與供給，既要保證患者體驗、醫(yī)療效果，也要控制醫(yī)療成本。

（二）以風(fēng)險管理為中心，構(gòu)建精細(xì)化保險營運體系?；诩韧t(yī)療數(shù)據(jù)與健康行為，精準(zhǔn)進行風(fēng)險人群分層與管理。以此指導(dǎo)保險業(yè)務(wù)全流程，精細(xì)化打磨保險營運能力。譬如，探索不同風(fēng)險人群的差異化保險產(chǎn)品設(shè)計、精準(zhǔn)核保覆蓋、定價，推出定制化健康管理方案，并進行理賠風(fēng)險預(yù)測和管控等。同時，進一步收集整合相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)驅(qū)動的實時風(fēng)險管理閉環(huán)。

（三）圍繞客戶需求和體驗，重塑產(chǎn)品設(shè)計銷售全流程。把握細(xì)分客群對醫(yī)療健康服務(wù)的差異化需求，重塑產(chǎn)品形態(tài)，顯著提升產(chǎn)品價值創(chuàng)造能力，形成差異化競爭優(yōu)勢；借助全渠道用戶標(biāo)簽體系，形成定制客戶畫像，并根據(jù)個體習(xí)慣和實時反饋靈活制定營銷方案，在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。此外，以數(shù)字化工具為驅(qū)動，打造線上線下相融合、高效便捷的保險、醫(yī)療服務(wù)全流程，升級端到端用戶體驗。

麥肯錫全球資深董事合伙人王錦總結(jié)道：“這一征程不可能一蹴而就，需要健康險公司系統(tǒng)性思考轉(zhuǎn)型模式，規(guī)劃分階段的實施路徑，樹立起長期價值創(chuàng)造的理念和決心，持續(xù)不懈構(gòu)筑核心競爭力，從而在行業(yè)上升過程中率先騰飛?！?/P>