有這樣一類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，臉上赫然寫(xiě)著“我是保險(xiǎn)”四個(gè)大字，其本質(zhì)卻是一張“買(mǎi)藥優(yōu)惠卡”。如今，這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品“偽創(chuàng)新”已引起監(jiān)管警覺(jué)。

近日，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部一紙令下，《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》直指部分保險(xiǎn)公司在與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司合作開(kāi)展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（下簡(jiǎn)稱(chēng)“特藥團(tuán)險(xiǎn)”）業(yè)務(wù)中，存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控缺失的問(wèn)題。

【資料圖】

對(duì)此，銀保監(jiān)會(huì)緊急叫停此類(lèi)以賣(mài)保險(xiǎn)的名義賣(mài)藥的產(chǎn)品，同時(shí)要求各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

事實(shí)上，此類(lèi)以險(xiǎn)換藥的業(yè)務(wù)模式并不罕見(jiàn)，業(yè)內(nèi)俗稱(chēng)“藥轉(zhuǎn)?！?。保險(xiǎn)公司同第三方平臺(tái)合作，將一些特定藥品包裝成在售的保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)保險(xiǎn)理賠款完成患者的藥費(fèi)支付。這樣不僅可以讓藥企增加藥品銷(xiāo)量、合理免稅，消費(fèi)者獲得購(gòu)藥優(yōu)惠、成功薅羊毛，而且也讓保險(xiǎn)公司和第三方平臺(tái)賺到保費(fèi)和服務(wù)費(fèi)。

然而，“藥轉(zhuǎn)?！闭娴娜绱送昝绬?？看似多方共贏的背后，實(shí)則暗藏種種溫柔的陷阱。

被異化的保險(xiǎn)產(chǎn)品

近期，部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同類(lèi)業(yè)務(wù)模式，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注。

監(jiān)管通報(bào)，近期在對(duì)部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分公司在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開(kāi)展合作過(guò)程中，用特藥團(tuán)險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，該類(lèi)特藥團(tuán)險(xiǎn)的等待期為0天，保險(xiǎn)責(zé)任終止條件為給付一次，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且保險(xiǎn)公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

眾所周知，一般的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品等待期通常在30天到90天之間，賠付次數(shù)因輕癥、中癥和重癥各有不同。而《通報(bào)》中提及的特藥團(tuán)險(xiǎn)，似乎充滿了為患病人群“量身定制”的味道，成為患者以險(xiǎn)買(mǎi)藥的工具。而保險(xiǎn)公司也并未參與核心風(fēng)險(xiǎn)管理，更像是藥企和患者之間的中間商。

有業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步指出，該業(yè)務(wù)模式下，投保人本身就是罹患疾病、需要購(gòu)買(mǎi)某類(lèi)特藥的消費(fèi)者，他們通過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)公司的“保險(xiǎn)產(chǎn)品”將藥費(fèi)轉(zhuǎn)化為保費(fèi)，通常還可以享受一定的購(gòu)藥優(yōu)惠。

比如，目前市場(chǎng)上一款名為“小肺無(wú)憂保”的業(yè)務(wù)模式就與監(jiān)管所提相似。在某健康管理服務(wù)平臺(tái)查詢“小肺無(wú)憂?！笨芍?，該項(xiàng)目的保障對(duì)象為新確診廣泛期小細(xì)胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過(guò)定制化兩年的用藥計(jì)劃，分3期累計(jì)支付11.505萬(wàn)元，可享受兩年最多26.24萬(wàn)的藥費(fèi)保障。

（圖片來(lái)源：某健康管理服務(wù)平臺(tái)官方微信號(hào)）

“共贏”背后的陷阱

以投保之名，行買(mǎi)藥之實(shí)，這類(lèi)被異化的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式被業(yè)內(nèi)形象地稱(chēng)為“藥轉(zhuǎn)?！?。其本質(zhì)就是保險(xiǎn)公司與第三方平臺(tái)合作，將一些支出相對(duì)固定的藥品，比如治療某些惡心腫瘤的靶向藥物，包裝成保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售給有用藥需求的人群。為了吸引更多消費(fèi)者投保，保險(xiǎn)公司甚至?xí)蕴脱a(bǔ)貼藥價(jià)，給予消費(fèi)者一定的購(gòu)藥優(yōu)惠。

此類(lèi)產(chǎn)品沒(méi)有等待期，一次性給付保險(xiǎn)金，患者能以更低價(jià)格購(gòu)買(mǎi)所需藥品，醫(yī)藥廠商能拓展?fàn)I銷(xiāo)渠道、提升藥品銷(xiāo)量，第三方平臺(tái)也可以賺取中間費(fèi)用、做大流量。

乍看之下，似乎是多方共贏的結(jié)果，然而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，除了能帶來(lái)保費(fèi)收入的短期增長(zhǎng)外，對(duì)公司盈利其實(shí)沒(méi)有實(shí)際幫助。要知道，藥品的價(jià)格是由藥企定好的，保險(xiǎn)公司沒(méi)有定價(jià)權(quán)，也不參與風(fēng)險(xiǎn)管控，在收取保費(fèi)后，保險(xiǎn)公司將在短期內(nèi)以保險(xiǎn)賠付的形式支付出去。事實(shí)上，目前保險(xiǎn)公司在此類(lèi)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)上大都是虧損的。

獨(dú)立國(guó)際策略研究員陳佳表示，該業(yè)務(wù)模式下，消費(fèi)者享受的購(gòu)藥優(yōu)惠并非因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司“團(tuán)購(gòu)”以量換價(jià)，并通過(guò)精算定價(jià)后以保險(xiǎn)產(chǎn)品形式提供給消費(fèi)者；而是直接來(lái)源于保險(xiǎn)公司自身發(fā)放的隱形補(bǔ)貼。由于高價(jià)藥品運(yùn)營(yíng)定價(jià)權(quán)并不在保險(xiǎn)公司手里，風(fēng)險(xiǎn)難以掌控，稍有不慎便會(huì)造成一系列潛在運(yùn)營(yíng)和聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)，最終損害業(yè)務(wù)可持續(xù)性，與行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展精神背道而馳。當(dāng)前某些癌癥特藥險(xiǎn)普遍都是一年期且不保證續(xù)費(fèi)就足以說(shuō)明問(wèn)題。

陳佳指出，如果監(jiān)管放任不管，為贏得業(yè)績(jī)飛速擴(kuò)張異業(yè)通道，部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能借特藥險(xiǎn)之名大行“藥轉(zhuǎn)?！敝畬?shí)，反過(guò)來(lái)又加速了保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)機(jī)構(gòu)定價(jià)的依賴(lài)性，短期內(nèi)消費(fèi)者可能得到部分實(shí)惠補(bǔ)貼，但相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)將變質(zhì)為藥品補(bǔ)貼市場(chǎng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最終將被邊緣化，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)消費(fèi)者不利。一旦保險(xiǎn)行業(yè)失去了對(duì)藥企團(tuán)購(gòu)協(xié)商定價(jià)的機(jī)制，消費(fèi)者個(gè)體沒(méi)有任何能力去跟境外歐美藥企談定價(jià)權(quán)，前期得到的優(yōu)惠都將吐回給藥企并將面臨更高昂的價(jià)格。保險(xiǎn)覆蓋面不足恰恰就是美國(guó)醫(yī)藥價(jià)格居高不下的核心原因，必須嚴(yán)肅對(duì)待。

銀保監(jiān)會(huì)亦在《通報(bào)》中強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司通過(guò)與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件，存在問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。

其一，保險(xiǎn)公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過(guò)重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試；

其二，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

因此，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部要求各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開(kāi)展任何類(lèi)似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并要求各公司于8月19日之前提及自查整改報(bào)告。

通過(guò)銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)備案產(chǎn)品目錄查詢發(fā)現(xiàn)，目前市場(chǎng)上至少有35家財(cái)險(xiǎn)公司都推出了特藥險(xiǎn)。對(duì)此，銀保監(jiān)會(huì)要求各銀保監(jiān)局持續(xù)關(guān)注此類(lèi)業(yè)務(wù)情況，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督檢查力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)監(jiān)管措施或予以行政處罰。

（圖片來(lái)源：銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)）

保險(xiǎn)公司的選擇

既不能自主定價(jià)，也不能參與風(fēng)險(xiǎn)管理，還要主動(dòng)補(bǔ)貼消費(fèi)者，承擔(dān)業(yè)績(jī)持續(xù)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。這樣虧本的買(mǎi)賣(mài)，為什么保險(xiǎn)公司還愿意賠本賺吆喝？實(shí)際上，保險(xiǎn)公司也有自己的無(wú)奈。

某財(cái)險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái)，受車(chē)險(xiǎn)綜改、行業(yè)轉(zhuǎn)型等因素影響，公司保費(fèi)縮水，經(jīng)營(yíng)愈發(fā)不易。為應(yīng)對(duì)改革帶來(lái)的影響，公司不得不將目光轉(zhuǎn)向非車(chē)險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)拓，其中健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)已成為最重要的非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)之一。同時(shí)他也坦言，相較于壽險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方面積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，財(cái)險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控、經(jīng)營(yíng)模式等方面尚存不足。

銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入高達(dá)1156億元，同比增長(zhǎng)15.4%，遠(yuǎn)超財(cái)險(xiǎn)公司9.4%的整體業(yè)務(wù)增速。但同時(shí)，財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)雖然保費(fèi)增長(zhǎng)亮眼，但大多為承保虧損，且賠付率始終居高不下。梳理各大險(xiǎn)企年報(bào)發(fā)現(xiàn)，2021年人保財(cái)險(xiǎn)意外傷害及健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保虧損19.52億元；太保產(chǎn)險(xiǎn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)承保虧損1.99億元。

而特藥團(tuán)險(xiǎn)也屬于財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的一種。因?yàn)榇祟?lèi)業(yè)務(wù)件數(shù)較多，保險(xiǎn)公司往往會(huì)選擇與第三方平臺(tái)合作，尋找客源并通過(guò)“團(tuán)購(gòu)”的方式提高自身面向藥企的議價(jià)權(quán)，同時(shí)通過(guò)引導(dǎo)消費(fèi)者行為等風(fēng)控手段，在提升患者生存質(zhì)量的同時(shí)，做大公司業(yè)務(wù)規(guī)模、賺取一定費(fèi)用。在保險(xiǎn)責(zé)任中，除了為消費(fèi)者提供補(bǔ)貼外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)為其提供用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)等服務(wù)。

值得一提的是，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的健康生態(tài)閉環(huán)是保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新，而打破帶病人群投保限制，鼓勵(lì)向帶病人群銷(xiāo)售定制化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也符合政策和監(jiān)管倡導(dǎo)的方向。但可惜的是，各別保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)的過(guò)程中過(guò)于激進(jìn)，漸漸背離了保險(xiǎn)的本質(zhì)，走上了拼費(fèi)用搶市場(chǎng)的歪路，造成了健康險(xiǎn)產(chǎn)品的異化，成為了各別人靠流量沖規(guī)模，完成業(yè)績(jī)考核的工具，對(duì)行業(yè)長(zhǎng)期健康發(fā)展帶來(lái)不利影響。

此外，有業(yè)內(nèi)人士指出，目前市面上的一些消費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)，比如某些牙科險(xiǎn)、植發(fā)險(xiǎn)等產(chǎn)品玩得也是以藥費(fèi)轉(zhuǎn)保費(fèi)的套路，屬于監(jiān)管《通報(bào)》中異化保險(xiǎn)產(chǎn)品的范疇，或?qū)⑼瑯用媾R下架風(fēng)險(xiǎn)。

最終，背離保險(xiǎn)基本原理的“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)被叫停，各財(cái)險(xiǎn)公司是否能夠擺脫以保費(fèi)論英雄的束縛不得而知，但對(duì)于特藥消費(fèi)者而言，如何保障其基本用藥需求，減輕用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？

陳佳認(rèn)為，需求側(cè)展望，也許未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中癌癥治療服務(wù)涉及特定藥品或能納入醫(yī)保目錄中；供給側(cè)展望，未來(lái)一些特定抗癌進(jìn)口藥品或許能夠本地化，或者專(zhuān)利到期價(jià)格降下來(lái)。但短期內(nèi)應(yīng)該把重心放在擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，提高特定險(xiǎn)種便民度上；而不是靠打擦邊球以短期業(yè)績(jī)?yōu)槟繕?biāo)犧牲長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。

對(duì)此，《通報(bào)》中亦給出了答案：圍繞保險(xiǎn)保障本源開(kāi)展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。