保觀 |聚焦保險創(chuàng)新

近日，美國保險監(jiān)督官協(xié)會(NAIC) 通過了《寵物保險示范法》，對定義、披露事項、承保疾病、福利計劃、代理人培訓(xùn)要求等作了詳細(xì)的規(guī)定。由此，國內(nèi)問題重重的寵物險市場也需要監(jiān)管。

【資料圖】

當(dāng)前時代，“它經(jīng)濟(jì)”的火熱為寵物保險帶來了發(fā)展機(jī)遇，寵物險越來越成為保險行業(yè)尋求業(yè)務(wù)突破的一個方向。普華永道發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年中國寵物行業(yè)市場規(guī)模已達(dá)到3488億元，增長率為17%；根據(jù)艾瑞咨詢相關(guān)數(shù)據(jù)，截至2020年，我國城鎮(zhèn)犬貓數(shù)量已經(jīng)超過1億只。

但需要指出的是，面臨如此可觀的市場，國內(nèi)寵物保險的發(fā)展仍處于初級階段，存在著理賠質(zhì)量差、保障范圍有限、產(chǎn)品種類單一等問題。

在市場發(fā)展相當(dāng)不足的情況下，監(jiān)管也是嚴(yán)重缺位，目前國內(nèi)并沒有監(jiān)管寵物保險的相關(guān)法律法規(guī)，由此導(dǎo)致發(fā)展不足的寵物保險市場更是混亂。

相比之下，近日，美國保險監(jiān)督官協(xié)會(NAIC) 通過了《寵物保險示范法》，為高速發(fā)展的寵物險市場制定了監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

《寵物保險示范法》的頒布正值美國寵物險行業(yè)快速發(fā)展。NAIC在關(guān)于《示范法》頒布的報道中提到，2021年，美國寵物保險行業(yè)的年保費總額約為28億美元，較2020年的2.175美元增長超過30.5%。根據(jù)北美寵物健康保險協(xié)會的數(shù)據(jù)，2020年投保的寵物數(shù)量超過441萬只，比2020年的345萬多只寵物增加了27.7%。

總結(jié)來看，該示范法的關(guān)鍵要素包括消費者保護(hù)、原有疾病、福利計劃以及代理人培訓(xùn)要求。

消費者保護(hù)：該《示范法》規(guī)定了與保單更新、等待期披露要求、保單限制、病種、福利計劃等相關(guān)的多項消費者保護(hù)。

原有疾?。涸摗妒痉斗ā废薅吮ｋU公司拒絕與寵物原有疾病相關(guān)索賠的要求。

福利計劃：該《示范法》明確要求保險公司及其代理人明確區(qū)分寵物福利計劃和保單，幫助消除消費者對保單和非保險福利計劃的混淆。

培訓(xùn)要求：該《示范法》對保險代理人培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)定，確保他們向消費者提供合適信息。

《示范法》的全文如下。

《寵物保險示范法》

適用范圍和目的

1）《示范法》旨在通過建立一個可以在某個州銷售寵物保險的綜合法律框架，促進(jìn)公共福利。

2）《示范法》規(guī)定的要求應(yīng)適用于向某個州的任何居民簽發(fā)、出售、招攬、協(xié)商或提供寵物保單，以及在某個州簽發(fā)并交付的保單或保險證書。

3）某個州原有保險法的所有其他適用條款應(yīng)繼續(xù)適用于寵物險，但《示范法》的具體條款應(yīng)取代任何本來適用于寵物保險的一般法律規(guī)定。

定義

如果寵物保險公司在寵物保單中使用本法案中的任何條款，則寵物保險公司應(yīng)使用以下規(guī)定的每個條款的定義，并將這些條款定義包括在保單中。寵物保險公司還應(yīng)在寵物保險公司主頁或?qū)櫸锉ｋU公司計劃管理員網(wǎng)站上，通過明確和顯眼的鏈接，提供該定義。

本法中的任何內(nèi)容均不得以任何方式，禁止或限制寵物保險公司可能在其保單中使用的除外責(zé)任類型，或要求寵物保險公司囊括以下定義的任何限制或除外責(zé)任。

本法中使用的定義包括：

A. “慢性病”是指可以治療或控制但無法治愈的病況。

B. “先天性異常或疾病”是指從出生就存在的病況，無論是遺傳的還是由環(huán)境引起的，這可能導(dǎo)致或促成疾病。

C. “遺傳性疾病”是指父母遺傳給后代并可能導(dǎo)致疾病的異常。

D. “骨科”是指影響骨骼、骨骼肌、軟骨、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)的疾病，包括但不限于肘部發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、椎間盤退變、髕骨脫位和顱十字韌帶斷裂，不包括癌癥或代謝、造血或自身免疫性疾病。

E.“寵物保險”是指為寵物的事故和疾病提供保險的財產(chǎn)保單。

F. “既往病況”是指在寵物保單生效日期之前或任何等待期內(nèi)滿足以下任何一項的任何病況：

（1）獸醫(yī)提供過醫(yī)療建議；

（2）寵物接受過先前治療；

（3）根據(jù)來自可核實來源的信息，寵物的體征或癥狀與索賠所針對的疾病直接相關(guān)。

保單承保的疾病不能被視為任何續(xù)保保單中的既存疾病。

G. “續(xù)?！笔侵冈诒纹诮Y(jié)束時簽發(fā)和交付的保單，該保單取代之前由同一家寵物保險公司或附屬寵物保險公司簽發(fā)和交付的保單，并且提供的保險范圍類型和限制與被取代保險合同中的內(nèi)容基本相似。

H. “獸醫(yī)”是指持有其執(zhí)業(yè)所在司法管轄區(qū)的適當(dāng)許可實體頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)獸醫(yī)執(zhí)照的個人。

I. “獸醫(yī)費用”是指與獸醫(yī)提供的醫(yī)療建議、診斷、護(hù)理或治療相關(guān)的費用，包括但不限于獸醫(yī)開具的藥物費用。

J. “等待期”是指寵物保險中指定的時間段，該時間段需要在保單中的部分或全部承保范圍發(fā)生之前開始。等待期可能不適用于現(xiàn)有保單的續(xù)簽。

K. “福利計劃”是指基于訂閱或報銷的計劃，該計劃區(qū)別于提供商品和服務(wù)、從而促進(jìn)寵物總體健康、安全或福祉的保單。如果任何福利計劃包含州法律法規(guī)中定義的保險合同觸發(fā)語言，其中可能包括：“承諾賠償他人”，或“根據(jù)可確定的意外情況支付指定金額或“為偶然事件提供保障”，則應(yīng)屬保險業(yè)務(wù)，以保險代碼為準(zhǔn)。該定義無意將服務(wù)提供者與寵物主人之間僅涉及雙方的合同直接歸類為“保險業(yè)務(wù)”，除非還存在其他保險事宜。

披露事項

A. 經(jīng)營寵物保險的寵物保險公司應(yīng)向消費者披露以下信息：

(1)如果保單因以下任何一項而排除承保范圍：(a)既存疾??；(b)遺傳性疾??；(c)先天性異?；蚣膊?；(d)慢性病。

(2)如果保單包括任何其他除外條款，需提供以下聲明：“其他除外條款可能適用。請參閱保單的排除部分獲取更多信息。”

(3)任何通過等待或從屬期、免賠額、共同保險或年度或終身保單限制來限制承保范圍的保單條款。

(4) 寵物保險公司根據(jù)被保險人的索賠歷史、被保寵物的年齡或被保險人地理位置的變化來減少保險范圍或增加保費。

(5) 如果承保公司與用于營銷和銷售產(chǎn)品的品牌名稱不同。

B. 核查和退保的權(quán)利。

（1）除非被保險人已根據(jù)寵物保單提出索賠，否則寵物保險申請人有權(quán)在收到保單后十五（15）日內(nèi)，核查保單、憑證或附加條款，或?qū)⑵渫私o保險公司或公司的代理人，如果在核查保單、證書或附加條款后，申請人因任何原因不滿意，則可要求退還保費。

(2)寵物保單、證書和附加險應(yīng)在首頁顯著位置印制或附上通知，包括完成退保的具體說明。應(yīng)包括以下免費試用聲明或基本相似的語言：

“從收到本保單、證書或附加條款之日起，您有15天的時間對其核查，如果您決定不承保，則將其退給公司。您不必告訴保險公司退保的原因。如果您決定不保留保單，只需將其退還給保險公司的行政辦公室，或者只要您沒有提出索賠，就可以將其退還給代理人。您必須在收到后的15天內(nèi)退保。公司將在收到退回的保單、證書或附加條款后30天內(nèi)，全額退還已支付的任何保費。保費退款將直接發(fā)送給付款人。保單、證書或附加條款將失效。

C. 寵物保險公司應(yīng)在保單簽發(fā)前，通過寵物保險公司主頁或?qū)櫸锉ｋU公司計劃管理員網(wǎng)站上清晰、顯眼的鏈接，明確披露寵物保險公司根據(jù)寵物保險保單確定理賠金額的依據(jù)或公式。

D. 寵物保險公司使用福利表來確定寵物保單項下的索賠支付，應(yīng)同時執(zhí)行以下兩項操作：

(1) 在保單中明確披露適用的福利表。

(2) 通過寵物保險公司或?qū)櫸锉ｋU公司計劃管理員網(wǎng)站主頁上清晰顯眼的鏈接，披露寵物保險公司使用的所有福利表。

E. 寵物保險公司在確定寵物保險的賠付時，如果是基于通常和慣常的費用，或基于現(xiàn)行獸醫(yī)服務(wù)提供者收費的任何其他補(bǔ)償限制，應(yīng)執(zhí)行以下兩項操作：

（1）在保單中加入通常和慣常的費用限制條款，明確說明寵物保險公司確定通常和慣常費用的依據(jù)，以及如何將該依據(jù)用于計算賠付。

(2) 在寵物保險公司或?qū)櫸锉ｋU公司計劃管理網(wǎng)站主頁上，通過明確和醒目的鏈接，披露寵物保險公司確定通常和慣常費用的依據(jù)。

F. 如果需要由有執(zhí)照的獸醫(yī)進(jìn)行任何體檢、從而實現(xiàn)承保，寵物保險公司應(yīng)在購買前明確、醒目地披露體檢的必要內(nèi)容，并披露體檢文件可能導(dǎo)致預(yù)存疾病被排除。

G. 如有適用的等待期和要求，必須在購買保單之前明確且顯著地向消費者披露。

H. 寵物保險公司應(yīng)將(A)至(G)小節(jié)（含）中要求的所有保單條款的摘要包含在標(biāo)題為“保寵物保險公司或?qū)櫸锉ｋU公司計劃管理人的網(wǎng)站主頁上，通過明確和顯眼的鏈接，披露第(H)款要求的 “保險公司重要政策條款披露”文件。

I. 在簽發(fā)新的寵物保單時，寵物保險公司應(yīng)在交付保單時向消費者提供一份根據(jù)第(H)款要求的“保險公司重要政策條款披露”文件的副本，字體至少為12號。

J. 在向投保人簽發(fā)或交付寵物保單時，寵物保險公司應(yīng)包括一份書面披露，用12號黑體字打印以下信息：(1)[州保險部門]的郵寄地址、免費電話號碼和網(wǎng)站地址。(2)寵物保險公司或代理人或經(jīng)紀(jì)人的地址和客戶服務(wù)電話號碼。(3)如果保單是由代理人或經(jīng)紀(jì)人簽發(fā)或交付的，建議投保人聯(lián)系經(jīng)紀(jì)人或代理人尋求幫助的聲明。

K. 本節(jié)要求的披露應(yīng)是對法律或法規(guī)要求的任何其他披露要求的補(bǔ)充。

承保的疾病

A. 保險人可根據(jù)一種或多種預(yù)存疾病來簽發(fā)保單，并向消費者適當(dāng)披露。寵物保險公司有責(zé)任證明，排除的既存病況適用于提出索賠的病況。

B. 保險人可以簽發(fā)保單，對非事故引起的疾病或骨科病癥，規(guī)定不超過30天的等待期，在保單生效后，保險人有責(zé)任證明前已存在的病癥不適用。

(1)使用本節(jié)等待期的寵物保險公司應(yīng)在其合同中包括一項條款，允許在完成體檢后放棄等待期。寵物保險公司可以要求在購買保單后，由有執(zhí)照的獸醫(yī)進(jìn)行檢查。

(a）B(1)條規(guī)定的體檢應(yīng)由投保人支付，除非保單規(guī)定寵物保險公司將支付體檢費用。

(b) 寵物保險公司可以規(guī)定包括在體檢和所需文件中的內(nèi)容，只要這些規(guī)定沒有不合理 地限制消費者放棄第5B條規(guī)定的等待期的能力。

(2)等待期以及適用于等待期的要求，必須在購買保單之前明確、明顯地披露給消費者。

C. 寵物保險公司不得要求被保險人在續(xù)保時對承保寵物進(jìn)行獸醫(yī)檢查。

D. 如果寵物保險公司在保單中包括任何處方、健康或非保險利益，那么就成為保單合同的一部分，必須遵守保險法中所有適用的法律法規(guī)。

E. 被保險人購買寵物保單的資格不得基于參與或不參與單獨的福利計劃。

福利計劃銷售

A. 寵物保險公司和/或代理人不得從事以下行為：

(1) 將福利計劃作為寵物保險推銷；

(2) 在寵物保險的銷售、招攬或談判期間推銷福利計劃。

B. 如果福利計劃由寵物保險公司和/或代理人出售，則：

(1)購買福利計劃不應(yīng)成為購買寵物保險的必要條件。

(2)福利計劃的費用應(yīng)與寵物保險公司和/或代理人出售的任何寵物保單分開且可識別。

(3)福利計劃的條款和病況應(yīng)與寵物保險公司和/或代理人銷售的任何寵物保單分開。

(4)通過福利計劃提供的產(chǎn)品或保險范圍不得與寵物保單提供的產(chǎn)品或保險范圍重復(fù)。

(5)福利計劃的廣告不得誤導(dǎo)，并應(yīng)符合本法案第6B條的規(guī)定。

(6)寵物保險公司和/或代理人應(yīng)向消費者明確披露以下內(nèi)容，以12號黑體字印刷：(a) 福利計劃不屬于保險；(b) 寵物保險公司的地址和客戶服務(wù)電話號碼；(c) [州保險部門]的郵寄地址、免費電話號碼和網(wǎng)站地址。

C. 在寵物保險合同中，被稱為“健康”福利包括的保障視為保險。

代理人培訓(xùn)要求

該《示范法》對保險代理人培訓(xùn)進(jìn)行了規(guī)定，確保他們向消費者提供準(zhǔn)確信息。

具體來看，代理人培訓(xùn)要求包括以下幾點。

A）保險代理人在獲得適當(dāng)許可并完成C小節(jié)規(guī)定的必要培訓(xùn)之前，不得銷售、招攬或談判寵物保險產(chǎn)品。

B）保險公司應(yīng)確保其代理人接受C小節(jié)的培訓(xùn)，并且已接受有關(guān)其寵物保險產(chǎn)品的承保范圍和疾病的適當(dāng)培訓(xùn)。

C）本節(jié)要求的培訓(xùn)應(yīng)包括有關(guān)以下主題的信息：(1)既存疾病和等待期；(2)寵物保險和非保險福利計劃的區(qū)別；(3) 遺傳性疾病、先天性異常疾病和慢性病，以及寵物保單是否包含這些疾病；（4）評級、承保、續(xù)展等相關(guān)管理事項。

D）滿足與C小節(jié)規(guī)定基本相似的、其他州的培訓(xùn)要求，視為滿足本州培訓(xùn)要求。

以上就是此次美國保險監(jiān)督管協(xié)會通過的《寵物保險示范法》的詳細(xì)內(nèi)容，可以看出，《示范法》在定義、披露事項、承保疾病、福利計劃、代理人培訓(xùn)要求等作了詳細(xì)的規(guī)定，本質(zhì)上是通過明確的書面文件，避免寵物保險從承保到理賠等一系列環(huán)節(jié)中容易出現(xiàn)的問題。

例如，在信息披露方面，《示范法》對保險公司做了盡可能詳細(xì)的要求，包括保費因素、承保范圍及限定、理賠依據(jù)、退保、等待期等，核心宗旨是讓這些信息能夠傳達(dá)到消費者那里，保障消費者權(quán)益，減少理賠糾紛。

福利計劃的重點在于將其與寵物保險的保障內(nèi)容區(qū)分開來，一方面更加明確了寵物險保單的具體承保內(nèi)容，是對承保范圍的再一次重申；另一方面，則為保險公司設(shè)計福利等增值服務(wù)提供了指引，避免了因混淆承保和福利內(nèi)容而引起的理賠糾紛。

在代理人培訓(xùn)方面，則基本涵蓋了寵物保險中最重要的幾塊內(nèi)容，包括等待期、疾病類、保險與福利的區(qū)別以及承保相關(guān)事項，實際上是對《示范法》中前幾項規(guī)定內(nèi)容的總結(jié)，即確定代理人能夠?qū)?nèi)容準(zhǔn)確、無誤地傳達(dá)，避免因代理人能力問題而引起誤導(dǎo)銷售。

總而言之，這一法案的核心在于，讓保險公司說清楚，讓消費者搞明白，不因信息差帶來摩擦。

事實上，《寵物保險示范法》明確的問題也是目前國內(nèi)寵物險市場存在的?？偨Y(jié)來看，國內(nèi)寵物險存在的問題體現(xiàn)在供給端和服務(wù)端。

從供給端來看，目前寵物醫(yī)療系統(tǒng)不規(guī)范，且缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)，因而保險公司難以對賠付率進(jìn)行把握。體現(xiàn)在產(chǎn)品設(shè)計上，就是降低保險額度、提高免賠額、限制理賠項目、規(guī)定就診醫(yī)院等，這些影響了寵物險的保障范圍以及用戶體驗。

從消費端來看，理賠困難、增值服務(wù)不到位成最大問題。理賠難是寵物險產(chǎn)品面臨的一大難題。在小紅書等平臺搜一搜寵物險理賠，就會出現(xiàn)拒賠和大量負(fù)面案例，寵物險理賠存在理賠流程復(fù)雜、條件界定難、理賠周期長等痛點。

另外，增值服務(wù)不到位也是影響寵物保險體驗的一大問題。例如，此前大地保險承保的寵物醫(yī)療險升級版就因為附贈的貓三聯(lián)疫苗增值服務(wù)到位困難而遭到吐槽。有消費者表示，在兌換疫苗的過程中，經(jīng)歷了疫苗無貨、補(bǔ)疫苗差價等一系列“扯皮”過程。

寵物險市場的問題，其中有消費者對于條款認(rèn)識不到位的因素，但是更廣泛地來說，則是保險公司本身在條款設(shè)計、福利贈送等方面沒有考慮清楚。由此，在“它經(jīng)濟(jì)”高速發(fā)展并為寵物險的發(fā)展帶來機(jī)遇的當(dāng)下，我們也期待，國內(nèi)能夠早日推出寵物險監(jiān)管的法律法規(guī)，規(guī)范市場，約束保險公司和代理人的同時，切實保障消費者。

點擊“閱讀原文”，購買保觀最新行業(yè)報告

本文首發(fā)于微信公眾號：保觀。文章內(nèi)容屬作者個人觀點，不代表和訊網(wǎng)立場。投資者據(jù)此操作，風(fēng)險請自擔(dān)。