客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費(fèi)了數(shù)千元醫(yī)療費(fèi)。出院后客戶向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。但保險(xiǎn)公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

(相關(guān)資料圖)

客戶雙腳意外被熱水燙傷，住院后花費(fèi)了數(shù)千元醫(yī)療費(fèi)。

由于事先在中國(guó)人壽(601628)一分公司處購(gòu)買了多份意外傷害型醫(yī)療險(xiǎn)，故出院后客戶向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

只是，令客戶沒(méi)想到的是，保險(xiǎn)公司竟以事件不屬于“意外傷害”為由，拒絕向客戶支付理賠款。

無(wú)奈，客戶將中國(guó)人壽分公司告上法庭。對(duì)此，法院會(huì)如何判決？

01

購(gòu)買三份保險(xiǎn)

日前，裁判文書(shū)網(wǎng)公布一則保險(xiǎn)理賠糾紛判決書(shū)，將一64歲的大齡女客戶劉某遭保險(xiǎn)公司拒賠的辛酸歷程公布于眾。

2017年6月，劉某在中國(guó)人壽遼寧分公司的撫順?shù)N售處，購(gòu)買了兩款保險(xiǎn)產(chǎn)品。其中，一款是國(guó)壽意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療險(xiǎn)，保期1年；另一款是國(guó)壽附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療險(xiǎn)，保期是20年。

對(duì)于后者這款保期20年的住院給付型醫(yī)療險(xiǎn)，劉某于2018年10月又購(gòu)買了一份。也就是，劉某總共購(gòu)買此款保險(xiǎn)兩份。

上述保險(xiǎn)產(chǎn)品繳費(fèi)方式均是年交，劉某如約每年按時(shí)繳納保費(fèi)。

天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。就在2022年1月份，劉某雙腳意外被熱水燙傷，起初在家中自行涂抹藥膏，但四天后傷情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

于是，劉某前往醫(yī)院就診，醫(yī)生建議其住院治療。后劉某住院12天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總共6319.04元。

其中，醫(yī)保統(tǒng)籌支付3240.78元，劉某個(gè)人花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3078.26元。

不過(guò)，劉某已在富德生命人壽保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金2462.61元，自費(fèi)部分剩余615.65元。

02

雙方對(duì)簿公堂

根據(jù)劉某在中國(guó)人壽處購(gòu)買的兩款保險(xiǎn)合同，其中一年期的國(guó)壽意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療險(xiǎn)合同約定，在保期內(nèi)，劉某若因遭受意外傷害住院治療，在扣除當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、醫(yī)保以及其他途徑已補(bǔ)償或給付的部分及合同約定的免賠額后，中國(guó)人壽遼寧分公司應(yīng)按醫(yī)療費(fèi)用的80%給付劉某醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

劉某剩余自費(fèi)部分為615.65元，80%即為492.52元。

而另一款20年保期的國(guó)壽附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療險(xiǎn)合同約定，在保期內(nèi)，劉某若因遭受意外傷害住院治療，則保險(xiǎn)公司要按每日100元標(biāo)準(zhǔn)給付劉某住院保險(xiǎn)金。

因劉某總共購(gòu)買這款保險(xiǎn)兩份，所以每日給付標(biāo)準(zhǔn)就是200元，12天即為2400元。

所以，劉某要求中國(guó)人壽遼寧分公司給付自己保險(xiǎn)金合計(jì)2892.52元。

然而，讓劉某沒(méi)想到的是，對(duì)于自己的理賠請(qǐng)求，中國(guó)人壽遼寧分公司居然向其出具了不予受理的通知書(shū)，拒絕賠付保險(xiǎn)金。

無(wú)奈之下，劉某將中國(guó)人壽遼寧分公司告上法庭。

03

保險(xiǎn)公司敗訴

當(dāng)然，拒絕向劉某理賠，保險(xiǎn)公司自然有著一番自己的理由。

在庭審中，中國(guó)人壽遼寧分公司辯稱，不同意進(jìn)行賠償，是因公司保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的約定為遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，導(dǎo)致身體受到的傷害。要同時(shí)滿足由外來(lái)致害導(dǎo)致，不可預(yù)見(jiàn)性，不是出險(xiǎn)人故意為之，以及不是疾病造成的。

根據(jù)判決書(shū)，中國(guó)人壽遼寧分公司在庭審中雖對(duì)劉某的燙傷屬于意外傷害表示認(rèn)可，但其認(rèn)為劉某住院是被診斷為雙足皮膚感染、高血壓，這一診斷并非意外傷害，屬于自身疾病，故不屬于保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害，不在保險(xiǎn)理賠范圍之內(nèi)，因此請(qǐng)求法院駁回劉某的訴求。

法院經(jīng)過(guò)審理認(rèn)為，既然雙方簽訂保險(xiǎn)合同均是真實(shí)意思表示，那雙方均應(yīng)依約履行。

投保人劉某因雙腳被燙傷導(dǎo)致皮膚感染住院治療，法院認(rèn)為屬于因意外傷害住院治療，符合國(guó)壽上述兩款保險(xiǎn)的理賠范圍，中國(guó)人壽遼寧分公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定的承保范圍及限額進(jìn)行理賠。

最終，法院判決中國(guó)人壽遼寧分公司給付劉某保險(xiǎn)理賠金2892.52元。同時(shí)，50塊錢的案件受理費(fèi)也由中國(guó)人壽遼寧分公司承擔(dān)。

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)：科技金融在線。文章內(nèi)容屬作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表和訊網(wǎng)立場(chǎng)。投資者據(jù)此操作，風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)自擔(dān)。