理賠難，一直是制約保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一大瓶頸。

【資料圖】

近年，銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)多項(xiàng)措施，助力解決“理賠難”。

此前，銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，銀保監(jiān)會(huì)將治理保險(xiǎn)理賠難問題作為監(jiān)管重點(diǎn)，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、窗口指導(dǎo)、服務(wù)評(píng)價(jià)等多種監(jiān)管手段，督促保險(xiǎn)公司不斷提升理賠服務(wù)效率，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，推動(dòng)解決“理賠難”問題，切實(shí)維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》明確要求，為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)客戶提供查勘理賠服務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)建立包括客戶報(bào)案、查勘理賠、爭(zhēng)議處理等環(huán)節(jié)在內(nèi)的系統(tǒng)化工作流程，實(shí)現(xiàn)查勘理賠服務(wù)閉環(huán)完整。參與查勘理賠的各類機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)做好工作銜接，做到響應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確、流程簡(jiǎn)捷流暢。

多位保險(xiǎn)公司人士透露，為了解決“理賠難”，近年保險(xiǎn)公司都在加快引入人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)優(yōu)化理賠流程。但在實(shí)際操作過程中，理賠難現(xiàn)象依然層出不窮。究其原因，一是客戶未必能提供詳盡完整真實(shí)的個(gè)人信息，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不得不花費(fèi)大量精力、時(shí)間和成本核查欺詐風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)療的專業(yè)性與材料復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療理賠材料審核壓力較大，往往容易造成理賠服務(wù)滯后。此外，面對(duì)不符合理賠條件的客戶，若拒賠保險(xiǎn)公司往往需要承受多方面的壓力。

值得注意的是，越來越多保險(xiǎn)公司正通過保險(xiǎn)科技平臺(tái)將理賠核保風(fēng)控前置，并構(gòu)建醫(yī)療墊付服務(wù)，一方面能有效減輕被保險(xiǎn)人的醫(yī)療等財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，另一方面也能大幅減少潛在的理賠糾紛。

上海商涌科技有限公司CEO邢靜向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，這背后是保險(xiǎn)科技平臺(tái)構(gòu)建的一整套智慧運(yùn)營解決方案，通過數(shù)據(jù)+公估相結(jié)合的模式，充分發(fā)揮智慧理賠風(fēng)控與智能理算審核等功能，精準(zhǔn)識(shí)別客戶風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)配套墊付服務(wù)，讓客戶感受到保單的溫暖。

“具體而言，除了在客戶買保險(xiǎn)時(shí)做核保風(fēng)控，對(duì)于已有保單，可將理賠風(fēng)控的時(shí)間節(jié)點(diǎn)選在被保險(xiǎn)人入院治療時(shí)進(jìn)行，對(duì)不符合保險(xiǎn)理賠條件的被保險(xiǎn)人提前開展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒他們?cè)谠\療過程需有效控制成本，反之對(duì)符合保險(xiǎn)理賠條件的被保險(xiǎn)人則可以在測(cè)算后直接墊付住院押金（再與保險(xiǎn)公司結(jié)算），解決他的燃眉之急?！彼赋?。過去5年時(shí)間，商涌科技通過理賠風(fēng)控前置運(yùn)營系統(tǒng)，累計(jì)為2.6萬被保險(xiǎn)人墊付理賠資金，墊付金額逾3億元。

她表示，要更大范疇地解決理賠難問題，不僅需要墊付款快速到賬，更需要向被保險(xiǎn)人提供針對(duì)性的精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，既讓被保險(xiǎn)人獲取更好的診療效果，又能令保險(xiǎn)公司減少過度醫(yī)療所帶來的額外賠付壓力，讓保險(xiǎn)理賠款發(fā)揮更大的價(jià)值。

北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授賈若指出，過去兩年商業(yè)健康保險(xiǎn)增速放緩且賠付比例大幅提升。這不是一個(gè)短期波動(dòng)，而是長期發(fā)展的趨勢(shì)。因此，保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)科技平臺(tái)更要加快構(gòu)建“價(jià)值醫(yī)療”體系，通過AI等科技賦能，更加精準(zhǔn)地估算患病體的醫(yī)療成本，為患者落實(shí)好治療方案并獲得更佳療效，營造各方共贏局面。

艾社康亞洲創(chuàng)始人劉暢認(rèn)為，構(gòu)建真正的價(jià)值醫(yī)療體系，需打造貫穿被保險(xiǎn)人用戶全生命周期的健康管理+精準(zhǔn)診療體系——首先，積極推動(dòng)事先預(yù)防，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)準(zhǔn)確治療，阻斷小風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展到大疾??；其次，通過“住院押金墊付+最佳治療路徑+合理費(fèi)用”構(gòu)建“價(jià)值醫(yī)療”新入口；第三，為患者提供出院后的居家康復(fù)管理方案，降低疾病復(fù)發(fā)、二次入院等風(fēng)險(xiǎn)；最后，通過數(shù)字化打通客戶全生命周期服務(wù)流程，依托標(biāo)準(zhǔn)，用數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)定制個(gè)性化管理方案。

“盡管患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司之間的利益訴求有所差別，但保險(xiǎn)科技平臺(tái)的最大價(jià)值，就是借助科技賦能提出創(chuàng)新解決方案，最終實(shí)現(xiàn)三方共贏。”邢靜強(qiáng)調(diào)說。

圖片來源：視覺中國

理賠款墊付背后的“風(fēng)控前置”挑戰(zhàn)

不少保險(xiǎn)用戶都會(huì)抱怨，盡管有保險(xiǎn)，但是理賠效率低，難以解決看病急需用錢的燃眉之急。

為了解決“理賠難”問題，近年眾多保險(xiǎn)科技平臺(tái)都在借助大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)，致力于推進(jìn)理賠風(fēng)控前置并打造理賠款墊付服務(wù)，加快保險(xiǎn)公司理賠款“到賬”效率。

但在多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來，墊付服務(wù)難度較大，對(duì)供應(yīng)商服務(wù)能力和資金實(shí)力要求都較高。首先，墊付服務(wù)如果不能識(shí)別出客戶的過往就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，則可能面臨保險(xiǎn)公司拒賠的問題；其次，如果不能預(yù)測(cè)合理的治療費(fèi)用，則可能出現(xiàn)超額墊付問題，這兩個(gè)問題都會(huì)導(dǎo)致墊付公司承擔(dān)損失。

邢靜向記者表示，憑借逾5年的大數(shù)據(jù)風(fēng)控經(jīng)驗(yàn)，以及廣泛的醫(yī)療數(shù)據(jù)與理賠案例，商涌科技研發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)模型，即在被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠款墊付時(shí)，就完成對(duì)他以往就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的判斷，有效控制了被保險(xiǎn)人因違反健康告知而存在的拒賠風(fēng)險(xiǎn)。

“基于這套醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)模型，我們可根據(jù)不同被保險(xiǎn)人的病情、治療方案、就診城市、就診醫(yī)院等維度，先預(yù)測(cè)相對(duì)合理的治療費(fèi)用，再結(jié)合保險(xiǎn)條款擬定的理賠金額計(jì)算墊付金額，從而避免超額墊付問題?！彼赋?。這樣一項(xiàng)看似簡(jiǎn)單的服務(wù)匯聚了多項(xiàng)科技賦能成果，如大數(shù)據(jù)分析、多模型體系構(gòu)建、人工智能等。

此外，商涌科技還研發(fā)閉環(huán)的線上支付鏈路，從墊付理賠款到患者出院退款都在這條鏈路完成，即當(dāng)被保險(xiǎn)人出院結(jié)算治療費(fèi)用時(shí)，若實(shí)際醫(yī)療費(fèi)低于墊付款，相應(yīng)退款會(huì)原路返回保險(xiǎn)科技平臺(tái)賬戶，有效避免了退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

在一些業(yè)內(nèi)人士看來，理賠風(fēng)控前置、墊付服務(wù)等手段固然能有效解決“理賠難”，但保險(xiǎn)如果能“主動(dòng)”參與不同疾病的治療，則更能避免保險(xiǎn)公司與患者因理賠金額差異所引發(fā)的各類糾紛。

“在歐美國家，保險(xiǎn)公司往往憑借自身的醫(yī)療支付能力與廣大客戶群體，可以積極參與眾多疾病的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化診療方案設(shè)定，從而有效管控自身賠付壓力，同時(shí)向被保險(xiǎn)人提供精準(zhǔn)的診療方案。但在中國，這種業(yè)務(wù)模式尚未廣泛開展，保險(xiǎn)公司需尋找創(chuàng)新型解決思路。”一位保險(xiǎn)公司理賠部門主管向記者直言。

“價(jià)值醫(yī)療”征途

經(jīng)歷眾多理賠款墊付案例，越來越多保險(xiǎn)科技平臺(tái)意識(shí)到“價(jià)值醫(yī)療”在優(yōu)化保險(xiǎn)理賠墊付機(jī)制與創(chuàng)造更高效診療服務(wù)領(lǐng)域的重要性。

“這背后，不是墊付金額高低的問題，而是保險(xiǎn)墊付費(fèi)用能不能更大程度起到呵護(hù)生命、保障患者身體安康的價(jià)值?！币晃槐ｋU(xiǎn)科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人指出。

記者獲悉，越來越多保險(xiǎn)公司都在致力于給客戶提供更多元、更高效的醫(yī)療資源和診療服務(wù)，但兩大問題困擾著這項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)，一是國內(nèi)醫(yī)療資源相對(duì)稀缺，如何匹配適合的醫(yī)療資源避免過度診療與不必要的資源浪費(fèi)，依然非常困難；二是醫(yī)療的專業(yè)性和復(fù)雜性，某些疾病的診療方式難以“標(biāo)準(zhǔn)化”，這就很難在保險(xiǎn)理賠費(fèi)用框架內(nèi)制定最優(yōu)治療方案。

邢靜向記者表示，過去兩年商涌科技一直在探路“價(jià)值醫(yī)療”，一方面對(duì)接國內(nèi)頂級(jí)醫(yī)療資源，比如匯聚了全國在兒童血液病領(lǐng)域的32位頂尖醫(yī)療專家；另一方面深耕循證醫(yī)學(xué)，商涌科技已推動(dòng)建立2個(gè)疾病治療的共識(shí)，共計(jì)60余位專家參與其中，再按照醫(yī)學(xué)共識(shí)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，商業(yè)健康險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)療方案的對(duì)接更加順暢，避免誤診造成的病情延誤，以及過度醫(yī)療導(dǎo)致的額外理賠開支。在此基礎(chǔ)上，對(duì)疾病開展全流程精細(xì)化管理，在每個(gè)重要節(jié)點(diǎn)提示被保險(xiǎn)人應(yīng)該做什么、注意什么，向他們提供疾病科普、通過專家二診、多學(xué)科會(huì)診等方式，最大限度幫助他們獲取優(yōu)化的治療方案。

“我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理對(duì)提升患者治療效果有著很大的促進(jìn)作用。比如歐美發(fā)達(dá)國家通過精細(xì)化管理，將白血病患兒的五年生存預(yù)期穩(wěn)定在90%以上，但在中國，白血病患兒的五年生存預(yù)期約在75%，這個(gè)差距主要來自全流程精細(xì)化管理?！彼赋?。目前商涌科技與多家保險(xiǎn)公司開展價(jià)值醫(yī)療合作，管理逾500萬張被保險(xiǎn)人保單。

值得注意的是，精細(xì)化病程管理最終離不開數(shù)字化技術(shù)與數(shù)字醫(yī)療。越來越多保險(xiǎn)科技平臺(tái)為了增強(qiáng)上述能力，正在積極研發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、藥物動(dòng)力學(xué)模型、微表情識(shí)別等工具，針對(duì)慢性疾病及風(fēng)險(xiǎn)因素開展連續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與綜合干預(yù)管理，進(jìn)一步加快疾病康復(fù)或降低疾病惡化（復(fù)發(fā)）的風(fēng)險(xiǎn)。

多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，在科技賦能的支持下，保險(xiǎn)行業(yè)一方面需將價(jià)值醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品緊密融合，另一方面應(yīng)通過科技賦能，幫助客戶解決更多醫(yī)療問題，帶來更好的治療結(jié)果。

（作者：陳植 編輯：陳植）