保觀 |聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

2022年10月27日，海南衛(wèi)健委發(fā)布了《海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推薦數(shù)字療法產(chǎn)品納入商業(yè)保險(xiǎn)的通知》，引起了業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。

【資料圖】

數(shù)字療法是由軟件程序驅(qū)動(dòng)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，主要應(yīng)用領(lǐng)域包括預(yù)防疾病、管理疾病、預(yù)防改善健康。但是數(shù)字療法無論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都是一個(gè)比較新的概念，同時(shí)面臨著支付機(jī)制的難題，而此次海南引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索將數(shù)字療法納入保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)體系是具備里程碑式的意義。

本文我們通過剖析此次海南頒布關(guān)于數(shù)字療法的數(shù)個(gè)政策和措施，來分析數(shù)字療法納入商保究竟會(huì)遇到哪些難題，究竟還有多少路要走？

海南數(shù)字療法現(xiàn)有政策下，

從多方面描述數(shù)字療法和商保聯(lián)動(dòng)的可能性

從10月10日到10月31日短短21天的時(shí)間里海南開展了緊鑼密鼓的政策落地，完成了數(shù)字療法落地政策從無到有的搭建，在科研、臨床、推廣、支付等方面都給出了明確的政策支持，包括暉致醫(yī)藥、微脈、智云健康等多家頭部數(shù)字療法企業(yè)布局落地海南，形成了初步的數(shù)字療法產(chǎn)業(yè)聚集地。

海南數(shù)字療法相關(guān)政策措施

而關(guān)于數(shù)字療法的支付方式，海南在政策措施了中提出了幾個(gè)可行的方向：

1.在博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)試點(diǎn)探索將數(shù)字療法作為特藥險(xiǎn)的健康管理服務(wù);

2.鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司依法合規(guī)將數(shù)字療法作為用戶健康管理服務(wù)工具，并根據(jù)數(shù)字療法收集的真實(shí)世界數(shù)據(jù)按有關(guān)規(guī)定合理定價(jià);

3.探索開發(fā)海南惠民保升級(jí)版，將部分?jǐn)?shù)字療法產(chǎn)品作為健康管理服務(wù)納入保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍，鼓勵(lì)將數(shù)字療法產(chǎn)品納入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)體系;

4.支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)品開發(fā)人員參加醫(yī)療主管部門組織的數(shù)字療法培訓(xùn)，提升對(duì)數(shù)字療法的認(rèn)知;

5.鼓勵(lì)將數(shù)字療法納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范和收費(fèi)范圍，探索數(shù)字療法價(jià)格形成機(jī)制和醫(yī)保支付模式;

6. 支持探索數(shù)字療法與醫(yī)保支付方式改革相結(jié)合。

同時(shí)在《海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推薦數(shù)字療法產(chǎn)品納入商業(yè)保險(xiǎn)的通知》中明確指出可以開始申報(bào)擬在省內(nèi)納入商保的數(shù)字療法產(chǎn)品，但是規(guī)定本次納入商保的前提是相關(guān)產(chǎn)品需要拿到醫(yī)療器械注冊(cè)證。

值得一提的是海南衛(wèi)健委已經(jīng)從眾多申報(bào)產(chǎn)品中優(yōu)選出近1/10推薦給商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)明確表示有一款普惠商業(yè)險(xiǎn)將把數(shù)字療法納入其承保范圍，也就是前文中提到的海南惠民保升級(jí)版。

而此次海南一系列的政策落地從多個(gè)方面描述了數(shù)字療法＋保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)的可能性，給了保險(xiǎn)公司和相關(guān)數(shù)字療法企業(yè)無限的想象空間。比如可以把數(shù)字療法應(yīng)用在附加險(xiǎn)上面，購(gòu)買一份健康險(xiǎn)的話附加一份數(shù)字療法的保險(xiǎn)，在吸引客戶投保的同時(shí)也能提升服務(wù)質(zhì)量。或者把數(shù)字療法應(yīng)用在帶病投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品上，通過數(shù)字療法預(yù)防和改善健康的作用，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，降低保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率，從而可以照顧更多的病人帶病投保。同時(shí)數(shù)字療法在老年癡呆、心理疾病等保險(xiǎn)產(chǎn)品方面具備先天的技術(shù)層面優(yōu)勢(shì)，相信也會(huì)有不小的市場(chǎng)。

當(dāng)然以上這一切都是在試想當(dāng)中，相關(guān)政策剛落地還存在不穩(wěn)定因素，能否進(jìn)一步獲得衛(wèi)健部門加大力度的推廣還是未知數(shù)，同時(shí)數(shù)字療法又是個(gè)新興產(chǎn)物，尚未形成完整的商業(yè)、技術(shù)、監(jiān)管等體系，在政策的實(shí)際推進(jìn)中遇到各種問題是在所難免的，因此現(xiàn)階段大多數(shù)的保險(xiǎn)公司采取觀望的態(tài)度。但值得肯定的是數(shù)字療法和保險(xiǎn)的結(jié)合，是保險(xiǎn)公司、患者、客戶、醫(yī)院、數(shù)字療法企業(yè)多方共贏的局面。

現(xiàn)階段數(shù)字療法作為健康服務(wù)附加在保險(xiǎn)產(chǎn)品上

那數(shù)字療法進(jìn)商保還存在哪些難題？

自數(shù)字療法這一醫(yī)療科技概念傳到國(guó)內(nèi)，立馬受到了大量資本的青睞，其中不乏有保險(xiǎn)公司和數(shù)字療法企業(yè)已經(jīng)開始嘗試數(shù)字療法+保險(xiǎn)的產(chǎn)品融合創(chuàng)新，同時(shí)也給行業(yè)提供了一些新的思路和解決方案，以下是具體的案例。

妙健康合作眾惠相互：在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中引入數(shù)字療法方案

2021年秒健康與眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社推出了一款創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品“控壓衛(wèi)士”，由眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社承保，妙健康提供慢病管理服務(wù)，同時(shí)在保險(xiǎn)產(chǎn)品中引入數(shù)字療法方案，在線對(duì)服務(wù)全流程數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤。

用戶投保后，可以激活“控壓衛(wèi)士”高血壓健康管理服務(wù)小程序，小程序能24小時(shí)提供AI專業(yè)指導(dǎo)，還有專家在線提供降壓健康服務(wù)，簡(jiǎn)單來說就是通過數(shù)字療法來降低患者的并發(fā)癥以及發(fā)病率，在實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的精準(zhǔn)管理的同時(shí)還能擴(kuò)大保單的數(shù)據(jù)范圍，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者健康數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期追蹤以及動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

Highmark：第一家擴(kuò)大數(shù)字療法承保范圍的大型商業(yè)保險(xiǎn)公司

我們?cè)侔涯抗夥畔蚝Ｍ猓?022年10月健康保險(xiǎn)公司Highmark Health推出了一項(xiàng)非營(yíng)利性的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，將擴(kuò)大承保FDA批準(zhǔn)的數(shù)字療法，同時(shí)也是第一家擴(kuò)大數(shù)字療法承保范圍的大型商業(yè)保險(xiǎn)公司，計(jì)劃公布不久后有相關(guān)人士爆出后續(xù)Highmark Health將會(huì)承保所有FDA批準(zhǔn)的數(shù)字療法，這一舉動(dòng)無疑為數(shù)字療法進(jìn)入商保鋪平了道路。

Highmark Health的該項(xiàng)計(jì)劃把包括針對(duì)注意力缺陷、多動(dòng)障礙、藥物成癮、慢性失眠、恐慌癥的八項(xiàng)數(shù)字療法納入了承保范圍。我們以恐慌癥為例，參加了Highmark Health計(jì)劃的客戶，將會(huì)得到一個(gè)名為Freespira應(yīng)用程序的使用權(quán)，F(xiàn)reespira是一種在家、無需藥物治療、為期一個(gè)月的治療方法，搭配傳感器可以測(cè)量客戶的呼吸頻率和呼出的二氧化碳水平，上傳到應(yīng)用程序后，幫助客戶把呼吸節(jié)奏調(diào)整到正常模式，從而減少或消除恐慌癥狀和恐慌發(fā)作。

從以上兩個(gè)案例可以分析發(fā)現(xiàn)，數(shù)字療法更多的作為一項(xiàng)健康服務(wù)附加在保險(xiǎn)產(chǎn)品上，這樣做的好處是可以構(gòu)建預(yù)防式醫(yī)療、擴(kuò)大核保依據(jù)范圍、實(shí)現(xiàn)數(shù)字療法下的多層次服務(wù)，但是數(shù)字療法要真正納入商保甚至與醫(yī)保支付相結(jié)合，還要面臨許多實(shí)際問題，主要有以下幾點(diǎn)。

1. 線下治療的效果是可以看到的，但數(shù)字療法的實(shí)際效果存疑。我們知道數(shù)字療法是軟件，并不是藥物，如果在使用過程中出現(xiàn)了其副作用，那么是由數(shù)字療法公司還是醫(yī)院或者是保險(xiǎn)公司來負(fù)責(zé)，在數(shù)字療法沒有建立完善的監(jiān)管和政策體系前，這一切尚不明確，而線下治療雖然限制多但是效果是可以馬上看到的，因此保險(xiǎn)公司對(duì)于數(shù)字療法引入大多比較持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

2.“數(shù)字療法”下的保險(xiǎn)產(chǎn)品的算法如何精確。隨著技術(shù)的更新迭代，數(shù)字療法保險(xiǎn)產(chǎn)品的算法也會(huì)發(fā)生改變，而新技術(shù)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持的情況下，保險(xiǎn)產(chǎn)品如何進(jìn)行精算、如何制定定價(jià)基礎(chǔ)，如何投放到市場(chǎng)、如何監(jiān)管、如何保護(hù)患者客戶的隱私、如何預(yù)見患者疾病發(fā)展規(guī)律風(fēng)險(xiǎn)都是未來需要面對(duì)的難題。

3.“數(shù)字療法”納入商保后能否實(shí)現(xiàn)規(guī)?；Ｉ瘫＿M(jìn)入數(shù)字療法領(lǐng)域后，保險(xiǎn)公司迫切需要知道的是發(fā)生率為多少，這里的發(fā)生率是指有多人會(huì)用到、需要用到、用到后會(huì)產(chǎn)生多少費(fèi)用，能否形成市場(chǎng)規(guī)?；@樣保險(xiǎn)公司才能通過發(fā)生率來制定產(chǎn)品，根據(jù)市場(chǎng)情況進(jìn)行投放。

而想要解決這些難題，需要以完善的數(shù)字療法生態(tài)環(huán)境作為支撐、相關(guān)政策的大力支持、以及明確商保在數(shù)字療法領(lǐng)域中的具體定位，短期來看數(shù)字療法大概率只能成為一個(gè)附加服務(wù)進(jìn)入到保險(xiǎn)領(lǐng)域中，比如前文我們提到的秒健康的高血壓健康管理服務(wù)。

雖然目前面臨著許多難題，但商保進(jìn)入數(shù)字療法肯定是一個(gè)雙贏的局面，好處多多。通過數(shù)字療法對(duì)客戶進(jìn)行健康預(yù)防管理，來降低客戶疾病的發(fā)生率和死亡率，從而改變保險(xiǎn)的底層邏輯，從一個(gè)固定的指標(biāo)變成動(dòng)態(tài)的數(shù)值，在改變保險(xiǎn)底層邏輯的同時(shí)，也降低保險(xiǎn)產(chǎn)品的成本和賠付率，而對(duì)于數(shù)字療法企業(yè)來說和保險(xiǎn)公司合作也是一個(gè)走的通的商業(yè)模式。

海外數(shù)字療法＋保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，

無法實(shí)現(xiàn)規(guī)模化

相比較于國(guó)內(nèi)，海外的大眾對(duì)于數(shù)字療法的認(rèn)可度要更高，因此保險(xiǎn)公司對(duì)于數(shù)字療法納入商保和醫(yī)保也有了很多的嘗試并取得了部分成果，我們這里主要以德國(guó)為例，看德國(guó)是如何把數(shù)字療法納入醫(yī)保的。

2019年5月，德國(guó)衛(wèi)生部提出了新的法律草案，規(guī)定使用數(shù)字療法的患者可以被納入醫(yī)保的支付范圍，在此之前德國(guó)的慢性疾病患者使用數(shù)字療法只能通過自費(fèi)的方式，而這個(gè)法案的出臺(tái)在德國(guó)推進(jìn)數(shù)字療法的進(jìn)程中無疑是具備里程碑式的意義。

從2019年9月批準(zhǔn)的第一款數(shù)字療法進(jìn)入醫(yī)保到2022年1月截止，德國(guó)一共有28款數(shù)字療法產(chǎn)品納入了醫(yī)保報(bào)銷，一但獲得批準(zhǔn)，患者就可以通過其醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)送的代碼來解鎖訪問數(shù)字療法app，進(jìn)行相關(guān)的健康服務(wù)和檢測(cè)。

根據(jù)來自德國(guó)聯(lián)邦藥品及醫(yī)療器械管理局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中納入醫(yī)保的數(shù)字療法產(chǎn)品主要以治療心理疾病和藥物酒精成癮治療為主，以及耳鳴、癌癥治療產(chǎn)品相關(guān)。雖然這些疾病需要干預(yù)的治療時(shí)間各不相同，但大多數(shù)都是以90天的使用量為基礎(chǔ)定價(jià)，即一旦開出處方將報(bào)銷90天的app使用量。

雖然現(xiàn)階段德國(guó)已經(jīng)有多款數(shù)字療法產(chǎn)品納入醫(yī)保，但是仍然面臨著無法實(shí)現(xiàn)規(guī)?；膯栴}，根據(jù)德國(guó)TK保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2021年上半年公司只報(bào)銷了1000張數(shù)字療法處方，而根據(jù)德國(guó)健康保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2021年上半年協(xié)會(huì)僅報(bào)銷了幾百?gòu)垟?shù)字療法處方。這說明醫(yī)保為主的支付方不可能像企業(yè)和商保那樣給數(shù)字療法帶來快速規(guī)模化，且如果對(duì)數(shù)字療法的報(bào)銷費(fèi)用不高的話，想要實(shí)現(xiàn)用戶規(guī)?；鞘掷щy的。同時(shí)中國(guó)的醫(yī)保的籌資水平是低于德國(guó)個(gè)人工資15%這一水準(zhǔn)的，那么想要在國(guó)內(nèi)把數(shù)字療法納入醫(yī)保無論是長(zhǎng)期還是短期來看都是十分困難的。

最后，短期內(nèi)數(shù)字療法可能會(huì)作為增值的附加服務(wù)進(jìn)入保險(xiǎn)領(lǐng)域，但是隨著數(shù)字療法的不斷發(fā)展和應(yīng)用，在未來或可以改變保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展格局，通過數(shù)字療法的健康管理來降低患者疾病的發(fā)生率和死亡率從而改變保險(xiǎn)產(chǎn)品的底層邏輯也不是沒有可能，相信未來數(shù)字療法一定會(huì)給保險(xiǎn)行業(yè)帶來更多的驚喜。

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