保觀 |聚焦保險創(chuàng)新

在醫(yī)保談判、國家集采等政策的影響下，醫(yī)療與保險不斷加速融合，而且隨著行業(yè)發(fā)展，雙方對彼此的需求越來越強(qiáng)烈。國家醫(yī)保談判動態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立與完善，勢必會對整個商業(yè)健康險和構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系有著重大促進(jìn)作用。

近日，2022年國家醫(yī)保談判結(jié)果正式公布。國家醫(yī)保局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，此輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整，國家醫(yī)保信息平臺共收到企業(yè)申報信息537條，涉及藥品490個，344個藥品通過初步形式審查，通過比例為70%。與2021年相比，申報和通過初步形式審查的藥品數(shù)量都有一定增加。

(資料圖)

以本輪國談為契機(jī)，新一輪醫(yī)保談判結(jié)果出爐到底側(cè)重解決了哪些問題？會有哪些新趨勢？新藥品目錄下跟商保的結(jié)合在實(shí)踐中又有哪些難點(diǎn)？

帶著這些疑問，近日，我們在直播中連線了鎂信健康CIO馮昊，一起討論醫(yī)保新趨勢下商業(yè)健康險的發(fā)展。

“為了更好地適應(yīng)醫(yī)保新趨勢下藥品和商保結(jié)合的持續(xù)性變革，我認(rèn)為需要核心解決藥企與保司之間短期利益分歧的難點(diǎn)”，而除去這一點(diǎn)，馮老師也從其他角度與我們做了深入的探討，給我們帶來了一些十分有價值的思考，本文的主要內(nèi)容也來自該場直播。

醫(yī)保談判不斷深入，

有哪些新趨勢值得期待？

自2018年以來，國家醫(yī)保局已有超534個品種經(jīng)過談判降價納入了醫(yī)保目錄，涉及大批全球新的罕見病用藥、腫瘤藥來惠及患者，但與此同時也有不少藥品沒有進(jìn)入到醫(yī)保。那么，結(jié)合最近幾年的結(jié)果來看，醫(yī)保談判呈現(xiàn)了怎樣的趨勢？目前國談側(cè)重于解決哪些問題？

首先，在醫(yī)保談判之前，我國的基本醫(yī)保更新迭代速度并不是很快，經(jīng)常時隔五、七年去做一些更新，這是因為我國整個醫(yī)藥市場的發(fā)展和很多全球先進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)品被引進(jìn)中國的速度較為緩慢。而隨著先進(jìn)醫(yī)療藥品被引進(jìn)中國的速度加快，疊加醫(yī)保準(zhǔn)入政策的利好，使得近些年醫(yī)保談判的藥品降價水平趨于平穩(wěn)。

其次，隨著重疾和罕見病新藥研發(fā)提速，我國醫(yī)保談判產(chǎn)品領(lǐng)域也會從這些藥品目錄出發(fā)。從整體而言，我國醫(yī)保廣覆蓋、?；镜幕径ㄎ灰恢蔽醋?，而隨著政策的不斷深入，全球先進(jìn)醫(yī)藥市場的藥品創(chuàng)新也會得到更多的關(guān)注，從而讓中國老百姓(603883)享受到創(chuàng)新藥品帶來的福利。

最后，醫(yī)保談判納入的這些藥，一般來說健康的老百姓未必有很大感知，但是對于得病的患者而言，基本上是他們的救命稻草。比如，當(dāng)乳腺癌用藥進(jìn)入醫(yī)保之后，在價格下降的情形下，其銷售額得到了快速增長。這從側(cè)面表明，適用于這些藥的患者得到了應(yīng)治盡治，極大提高了老百姓治病用藥的體驗。

眾所周知，很多創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保，在談判過程中其成本和價格都是市場關(guān)注的焦點(diǎn)。那么，醫(yī)保該如何平衡價格與創(chuàng)新之間的關(guān)系？而對于那些沒有進(jìn)入醫(yī)保的藥品，現(xiàn)在又有哪些比較創(chuàng)新的保障方式呢？

第一，馮昊認(rèn)為醫(yī)保創(chuàng)新跟價格之間是一個平衡的關(guān)系。不可否認(rèn)，價格是企業(yè)的生命線，也是醫(yī)保支付的最關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，但醫(yī)保在履行廣覆蓋、?；镜囊笸?，也在密切關(guān)注全球市場的一些創(chuàng)新成果。而在支付方上，醫(yī)藥發(fā)展也離不開扶植本土化的創(chuàng)新。因此，價格固然非常重要，它直接影響基金的盈余，但是隨著一些創(chuàng)新藥的生命力不斷拓展，要想實(shí)現(xiàn)兩者真正平衡，是每個企業(yè)在醫(yī)保談判中必須要做的功課。

第二，商業(yè)保險作為醫(yī)保的補(bǔ)充，對于沒有進(jìn)入醫(yī)保的藥械，主要分為兩類保障方式進(jìn)行創(chuàng)新。

（1）通過傳統(tǒng)方式下的百萬醫(yī)療附加形式去覆蓋先進(jìn)的醫(yī)療藥械，且不斷地在迭代升級。當(dāng)醫(yī)保很難去覆蓋重大疾病時，在醫(yī)療清單制下通過傳統(tǒng)百萬醫(yī)療來做創(chuàng)新保障。

（2）通過惠民保的不斷迭代，針對帶病體和一些風(fēng)險難把控的高值醫(yī)療器材等具有消費(fèi)類屬性的藥械來做細(xì)分人群設(shè)計，從而助力構(gòu)建不同的保障體系。

藥品跟商保的結(jié)合，

仍面臨諸多挑戰(zhàn)

雖然藥品跟商保的結(jié)合是多方共贏，但在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，還面臨著諸多挑戰(zhàn)。

一是，如何平衡藥企和保司短期利益之間關(guān)系是最大的難點(diǎn)。兩者的商業(yè)邏輯本質(zhì)是差異較大，藥企更看重患者用藥及時有效，而保司受保險規(guī)則限制給予福利保障方式有限，在這個過程中，由于保司與藥企之前的利益有偏差，無形之中就形成了一定的矛盾。

二是，即便保司與藥企有了點(diǎn)對點(diǎn)的合作，如何形成互相交織的網(wǎng)狀體系化的新型合作模式也是一大難點(diǎn)，而于保司而言，相關(guān)產(chǎn)品開發(fā)方面也具有很大的挑戰(zhàn)性。比如，保司怎樣去篩選先進(jìn)醫(yī)療藥械來賦能保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，又該如何去了解醫(yī)療醫(yī)藥的臨床知識來挖掘需求人群到底有哪些未滿足的需求，以及如何提升客戶的感知。這些問題都是需要雙方更加深入的溝通，才能為未來的融合發(fā)展提供更多可能性。

誠然，面對以上這些挑戰(zhàn)也有不少企業(yè)在利用自身優(yōu)勢不斷迎難而上，在摸索中前行，鎂信健康就是很好的范本。

首先，鎂信健康高度關(guān)注醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)產(chǎn)品情況，以此來挖掘新客戶，找到一些新責(zé)任亮點(diǎn)來提升規(guī)模，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。從這個角度來看，只有將重心傾斜至對先進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深入研究，才可以打造出更具競爭力、感知力的產(chǎn)品，讓更多健康客戶知道保險是有價值的。

其次，鎂信健康堅持在保險和醫(yī)藥行業(yè)之間“搭橋”，從最基礎(chǔ)的摸索階段到攜手與保司逐漸往更深處并進(jìn)。比如，在和不同保司合作時，適應(yīng)不同保司風(fēng)格，鎂信健康在次標(biāo)體人群不斷摸索研究打造產(chǎn)品，去做保障人群的拓展。而鎂信健康在與一些醫(yī)藥醫(yī)療行業(yè)公司的合作則更長久，視野也更長遠(yuǎn)開闊，形成了優(yōu)勢互補(bǔ)的深度合作關(guān)系。

最后，鎂信健康從病種角度出發(fā)來做深度創(chuàng)新。比如，鎂信健康相信在糖尿病、血脂，甚至乙肝或者肝炎、結(jié)節(jié)等人群中，如果能從單病種的角度來做研究，由于覆蓋人群足夠大，對于后續(xù)的產(chǎn)業(yè)來講，也能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)聚焦，有望實(shí)現(xiàn)更多的產(chǎn)品創(chuàng)新。

加速推動健康險發(fā)展，

各方該如何協(xié)調(diào)合作？

無論何時，高研發(fā)投入產(chǎn)出的藥物永遠(yuǎn)是患者最關(guān)注的核心方向。而在國家醫(yī)保談判和國家集采等政策的影響下，高效藥就在無形中增強(qiáng)了市場競爭力。在這種情況下，高效藥也逐漸成為與商保結(jié)合的重點(diǎn)。

馮昊認(rèn)為隨著全球藥物研發(fā)趨勢不斷拓展，高效藥逐漸成為市場關(guān)注的熱點(diǎn)，這也是民眾愿意支付，政府及各個支付方買單意愿較強(qiáng)烈的方向。以此來看，未來藥物與商保結(jié)合會有以下三點(diǎn)趨勢：

第一，高效藥會越來越精準(zhǔn)。在不同的鏈細(xì)胞、通路、靶點(diǎn)等研究方向下，高效藥的精準(zhǔn)用藥會產(chǎn)生更加可觀的效果，讓患者的壽命和整個愈后情況變得更好。但因為實(shí)現(xiàn)了定向精準(zhǔn)，療效最大化，將會精細(xì)化受眾群體，相對這就帶來了高效藥的價格變動。

第二，需求增大，被放大的藥物醫(yī)保的壓力會越來越大。正如前文提及的例如治療脫發(fā)、降血脂和減肥等等相關(guān)的偏消費(fèi)型疾病藥物，是與人們的健康息息相關(guān)的，也在探索納入醫(yī)保支付。而隨著需求的不斷放量，會對醫(yī)保支付端口產(chǎn)生很大壓力，但隨著此類藥物的人群感知力不斷加強(qiáng)，也會促使醫(yī)保和商保不斷完善其產(chǎn)品保障，更好地服務(wù)于患者。

第三，市場的不斷變化和藥物長周期的研發(fā)，使得高效藥的稀缺性變得不穩(wěn)定。如何判斷該稀缺性的走向，則需要每個市場參與主體做更多的研究和思考。

基于上述三點(diǎn)，在藥物與商保結(jié)合的不斷探尋中，我們也能側(cè)面感知到藥企與第三方平臺、商業(yè)保險的緊密合作，不斷推動著健康險發(fā)展，來滿足患者的更多需求。

首先，既然三者要形成緊密合作，那么在拓展人群層面仍是繞不開的一道坎。從醫(yī)療醫(yī)藥的視角來看，三者的合作會面臨諸如醫(yī)保支付、全球定價體系等等一系列問題，而隨著人群不斷拓展，醫(yī)?；鹬С鰤毫⒃絹碓酱?，整個市場更希望商保能充當(dāng)支付方，與醫(yī)療保險一起去搭建一個交互的醫(yī)療生態(tài)。

其次，藥企與第三方平臺、保險公司的合作要以產(chǎn)業(yè)融合為基礎(chǔ)。于保險而言，需要參與到整個醫(yī)療醫(yī)藥生態(tài)里每一個環(huán)節(jié)，形成深度合作關(guān)系。比如惠民保就是很好的切入點(diǎn)，它有足夠的群眾基礎(chǔ)，體量也很大，可以從屬地化、醫(yī)療服務(wù)乃至整個產(chǎn)業(yè)聯(lián)動來賦能整個生態(tài)。

最后，三者在合作的生態(tài)鏈中一方面需要在自己的領(lǐng)域做好自己的角色，另一方面也需要積極創(chuàng)新去幫助其他合作方一起克服難題，共同實(shí)現(xiàn)進(jìn)步。

總的來看，我們能預(yù)想到無論是產(chǎn)業(yè)融合還是創(chuàng)新賦能，藥企與第三方平臺、商業(yè)保險的合作推進(jìn)都需投入大量的時間和財力，也將會面臨不少的難題。

但無論結(jié)果怎樣，這一合作是難而正確的事情，值得三者在這方面深挖護(hù)城河。相信隨著醫(yī)療與保險行業(yè)的融合更加緊密，也會給整個保險醫(yī)療生態(tài)提供更多的發(fā)展可能性。

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