因?yàn)樾鹿冢?6歲的王剛（化名）購(gòu)買了自己的第一份商業(yè)保險(xiǎn)。

2022年年初，他經(jīng)歷了幾次隔離，3月份，經(jīng)同事推薦，他在支付寶購(gòu)買了一款由某保險(xiǎn)有限公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險(xiǎn)產(chǎn)品，其中包含了“確診津貼”“住院津貼”和“集中隔離津貼”。

【資料圖】

最初選擇購(gòu)買新冠類保險(xiǎn)，是為了“降低風(fēng)險(xiǎn)、圖個(gè)安心”。他沒(méi)有想到，去年12月“陽(yáng)了”并肺部感染住院后，自己會(huì)經(jīng)歷3次理賠員失聯(lián)、2次提交完整材料仍拒賠、專員回答“無(wú)法確定是新冠導(dǎo)致的炎癥”后失聯(lián)的漫長(zhǎng)拉扯，最終走上訴訟道路。

多位購(gòu)買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險(xiǎn)產(chǎn)品的受訪者向新京報(bào)表示，自去年12月至今，仍舊沒(méi)能等到該保險(xiǎn)公司的理賠金。最近，他們有人已將一紙?jiān)V狀提交至當(dāng)?shù)胤ㄔ?，有人試圖求助當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)介入調(diào)解。

2月21日，新京報(bào)記者以被保險(xiǎn)人的身份致電涉事保險(xiǎn)公司，一客服人員回復(fù)稱，“很多客戶資料不齊全，導(dǎo)致無(wú)法理賠。資料齊全后，也需符合我公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)，才能理賠?！蓖瑫r(shí)稱，“我們保的是新冠病毒肺炎（不是新冠病毒感染）?！?/p>

經(jīng)濟(jì)糾紛律師徐華潔指出，因防疫政策調(diào)整，對(duì)新冠險(xiǎn)的格式條款更容易產(chǎn)生爭(zhēng)議。2月15日，中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)指出，有不少消費(fèi)者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠時(shí)遭遇各種“高門檻”，部分保險(xiǎn)公司存在“宣傳容易賠付難”“為拒賠玩‘文字游戲’”“逃避賠付責(zé)任”的問(wèn)題。協(xié)會(huì)建議，消費(fèi)者在購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，要認(rèn)真閱讀合同條款。

支付寶產(chǎn)品頁(yè)面。受訪者供圖

多位投保人“陽(yáng)了”后報(bào)案，理賠員多次“失聯(lián)”

2022年12月17日，王剛在一家三甲醫(yī)院核酸檢測(cè)陽(yáng)性。4天后，他病情加重，于杭州市某三甲醫(yī)院做了血液檢查、胸部CT后發(fā)現(xiàn)“心肌炎、肺部感染”，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后住了5天院，于12月26日出院，除醫(yī)保報(bào)銷外，共花費(fèi)了一千七百多元。

出院后，他想起，自己于2022年3月份在支付寶平臺(tái)以69元的價(jià)格，購(gòu)買了一份由涉事保險(xiǎn)公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為1年。據(jù)其提供的截圖顯示，該保險(xiǎn)包括“確診津貼”“住院津貼”和“集中隔離津貼”。保單截圖顯示，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號(hào)）的，可以獲賠2萬(wàn)元確診津貼；自確診之日起因上述疾病導(dǎo)致并經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須住院治療，可以獲賠200/天的住院津貼。

他向保險(xiǎn)公司報(bào)了案?！翱头芊e極，立刻就分配了理賠員。”王剛稱。然而，據(jù)王剛提供的短信截圖，12月27日，他詢問(wèn)理賠員需要什么材料，隔天，他收到回復(fù)稱“我辭職了，你聯(lián)系客服吧。”他撥打了電話，并未接通。

客服回應(yīng)辭職的短信截圖。受訪者供圖

王剛稱，之后，客服又分配了第二位理賠員，王剛撥打電話，仍舊打不通。第三次，客服又重新分配了一個(gè)理賠員，仍舊聯(lián)系不上。

同樣的遭遇也發(fā)生在24歲的小甘（化名）身上。去年3月份，小甘也在支付寶上購(gòu)買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險(xiǎn)。12月21日，小甘“陽(yáng)了”之后，第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)了案。據(jù)他回憶，客服讓他等待理賠員的電話，然而一等就是近2個(gè)月，今年2月10日，小甘才等到理賠員的電話?！捌溟g，我給客服打電話催了能有好幾十遍，他們一直讓我等電話?！?/p>

95后女生嘉文（化名）是較快聯(lián)系到理賠員的一位，但也等待了10天。她于去年1月份，在支付寶上購(gòu)買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險(xiǎn)。12月20日核酸檢測(cè)陽(yáng)性后，她當(dāng)天就報(bào)了險(xiǎn)。然而，理賠員聯(lián)系她的時(shí)間是12月30日，“那時(shí)候我已經(jīng)陰了?！?/p>

一位從業(yè)9年的理賠員向記者表示：“每個(gè)公司理賠流程不盡相同，一般來(lái)說(shuō)，出險(xiǎn)報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)，會(huì)有專員聯(lián)系了解事情經(jīng)過(guò)，告知所需材料。特殊時(shí)期可能會(huì)影響聯(lián)系的時(shí)間，但也應(yīng)該在客戶治療期內(nèi)。除非客戶報(bào)案不準(zhǔn)確或客服記錄有問(wèn)題導(dǎo)致案件沒(méi)有調(diào)度到理賠員手上。”

資料齊全仍拒賠，理賠條件嚴(yán)苛

2月21日，涉事保險(xiǎn)公司客服回應(yīng)新京報(bào)記者稱，該保險(xiǎn)的理賠材料為二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的：1、核酸陽(yáng)性報(bào)告；2、醫(yī)療病歷（門診或住院）；3、醫(yī)院出具的確診新冠病毒肺炎的診斷證明；4、血液檢驗(yàn)報(bào)告；5、肺部影像檢查報(bào)告。

但對(duì)部分投保人來(lái)說(shuō)，因?yàn)槲茨芗皶r(shí)聯(lián)系上理賠員，他們錯(cuò)過(guò)了獲取齊全的理賠資料的時(shí)間窗口。嘉文稱，當(dāng)時(shí)自己撥打客服電話，“客服說(shuō)材料會(huì)有理賠專員告知我，但理賠員聯(lián)系我的時(shí)候，醫(yī)院人滿為患，我也已經(jīng)陰了，拿不到醫(yī)院的報(bào)告了。”

小甘與王剛具有齊全的理賠材料，然而仍舊無(wú)法理賠。小甘稱“自己當(dāng)天就做了檢查，把證據(jù)準(zhǔn)備好了?！彼蛴浾叱鍪玖俗约旱暮怂彡?yáng)性報(bào)告、醫(yī)院診斷證明、血液檢驗(yàn)報(bào)告與肺部影像檢查報(bào)告，上面顯示是12月21日當(dāng)天做的檢查。然而，他回憶，“理賠員說(shuō)我全部癥狀都沒(méi)問(wèn)題，只不過(guò)沒(méi)有感染到肺部，可以賠償這些診斷的費(fèi)用?！彼⑽赐膺@一協(xié)商方案。

由于住院經(jīng)歷，王剛也具有齊全的理賠材料，肺部影像檢查報(bào)告也表明了“兩肺散在炎癥”。但他稱，1月13日，他將這些材料提交給主動(dòng)聯(lián)系他的理賠員，不久之后收到了保險(xiǎn)公司拒賠的短信通知。之后，又有一位理賠員聯(lián)系他上傳材料，他上傳后，仍舊收到了拒賠短信。

王剛的急診病歷和出院記錄分別顯示，其存在“新冠肺炎核酸陽(yáng)性”和“兩肺散在炎癥”。受訪者供圖

王剛提供了一份他與理賠員溝通的微信截圖，上面顯示，理賠員給出的理由是“診斷上面確實(shí)沒(méi)有明確寫明新冠肺炎，您CT檢查出來(lái)存在炎癥，這種情況無(wú)法完全確定是否是新冠導(dǎo)致的?！焙托「室粯?，王剛也得到了一個(gè)協(xié)商方案，理賠員稱“申請(qǐng)下來(lái)補(bǔ)償您2000塊錢，您看可以嗎？”王剛沒(méi)有同意，之后，理賠員至今沒(méi)有聯(lián)系過(guò)王剛。

理賠員給王剛的拒賠回復(fù)。受訪者供圖

目前，王剛、小甘與嘉文都向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹆藢?duì)涉事保險(xiǎn)公司的訴訟。新京報(bào)記者在一個(gè)有83人的“新冠理賠交流群”里看到，多位得不到涉事保險(xiǎn)公司理賠的投保人也都采取了向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V，或求助當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)介入等維權(quán)措施。

客服回應(yīng)理賠難：感染不到肺部，無(wú)法獲理賠

2月21日，新京報(bào)記者以被保險(xiǎn)人身份致電涉事保險(xiǎn)公司，詢問(wèn)多位投保人得不到理賠、理賠員聯(lián)系困難、理賠條件嚴(yán)苛等問(wèn)題。一該公司客服人員回復(fù)稱：“很多客戶資料不齊全，導(dǎo)致無(wú)法理賠。資料齊全后，也需符合我公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)，理賠責(zé)任沒(méi)有爭(zhēng)議，才能理賠。”同時(shí)她強(qiáng)調(diào)，支付寶上產(chǎn)品為“新冠肺炎·隔離津貼版”，意即“我們保的是新冠病毒肺炎，感染不到肺部，就無(wú)法獲得2萬(wàn)元理賠金?！?/p>

至于理賠員“失聯(lián)”，該客服透露，是由于12月初疫情封控政策調(diào)整后，“太多人報(bào)案了，客服不知道如何處理，先統(tǒng)計(jì)報(bào)案的人數(shù)是多少。同時(shí)公司員工也陽(yáng)了一大片，過(guò)了一個(gè)星期后恢復(fù)過(guò)來(lái)，開始聯(lián)系客戶?！?/p>

該客服透露，“去年二三月份、六月份，都有感染者要求理賠的案例，當(dāng)時(shí)承保風(fēng)險(xiǎn)是小概率的，沒(méi)想到政策調(diào)整后，就變成了大規(guī)模的、大概率的疾病，對(duì)公司來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)太高了?！辈贿^(guò)，客服否認(rèn)了因承保風(fēng)險(xiǎn)劇增而更改理賠標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法，“自去年2月份至今，我個(gè)人沒(méi)有看到過(guò)成功理賠2萬(wàn)元的案例，開放前只有理賠隔離津貼2800元成功的?！?/p>

記者對(duì)比該保險(xiǎn)產(chǎn)品支付寶頁(yè)面與保單發(fā)現(xiàn)，盡管該產(chǎn)品名為“新冠肺炎·隔離津貼版”，但保單的條款并沒(méi)有“肺炎”字樣。保單第九條約定：新冠確診保額2萬(wàn)元……經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號(hào)）的，保險(xiǎn)人按本合同約定的保險(xiǎn)金額給付確診保險(xiǎn)金。

記者查詢公開信息了解到，此款產(chǎn)品于2022年2月推出。2022年12月26日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。

對(duì)于客服回應(yīng)該產(chǎn)品是“新冠病毒肺炎”的保險(xiǎn)，而非“新冠病毒感染”的保險(xiǎn)，王剛向記者回憶，當(dāng)時(shí)購(gòu)買此產(chǎn)品時(shí)，自己和很多人一樣，都認(rèn)為“新冠病毒肺炎”就是“新冠病毒感染”，且該產(chǎn)品的購(gòu)買頁(yè)面并沒(méi)有提示“新冠病毒肺炎”與“新冠病毒感染”并非一回事。

小甘也向記者表示，既然保單中并沒(méi)有“肺炎”字樣，那么保險(xiǎn)保障的就是“確診感染新冠病毒”的群體，而非“感染到肺部”的群體。

中消協(xié)點(diǎn)名新冠險(xiǎn)理賠難，專家稱新冠險(xiǎn)更易引爭(zhēng)議

北京市京師律師事務(wù)所經(jīng)濟(jì)糾紛律師徐華潔認(rèn)為，新冠險(xiǎn)產(chǎn)品理賠本身也有難度。主要在“一、開放后本身行業(yè)效率會(huì)受到影響，這是難以抗拒的防疫政策的突發(fā)性調(diào)整。二、理賠所需要的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明和鑒定材料，存在收集困難。三、因防疫政策調(diào)整，對(duì)新冠險(xiǎn)的格式條款更容易產(chǎn)生爭(zhēng)議。”

此次保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠爭(zhēng)議中，問(wèn)題主要聚焦在保險(xiǎn)保障的是“新冠病毒肺炎”，還是“新冠病毒感染”？

徐華潔認(rèn)為：“大部分投保人簽訂的保險(xiǎn)合同均為格式合同，根據(jù)《民法典》第四百九十八條，投保人和保險(xiǎn)人對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/p>

而對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱中顯示“新冠肺炎”，而保單條款沒(méi)有“肺炎”字樣的矛盾情況，中國(guó)法學(xué)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法研究會(huì)副秘書長(zhǎng)陳音江表示，“保險(xiǎn)的專業(yè)性很強(qiáng)，一般的消費(fèi)者在投保時(shí)，對(duì)很多專業(yè)性知識(shí)并不是充分了解，因此保險(xiǎn)公司有更高的信息披露義務(wù)。該保險(xiǎn)產(chǎn)品條款容易讓消費(fèi)者誤以為只要感染了新冠病毒就可以獲得賠償，而沒(méi)有明確告知只有感染到肺部才能獲得賠償，消費(fèi)者的知情權(quán)沒(méi)有得到充分保障?！?/p>

2月15日，中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)發(fā)布《2022年全國(guó)消協(xié)組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費(fèi)者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠時(shí)遭遇各種“高門檻”，部分保險(xiǎn)公司以消費(fèi)者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。

中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)提醒，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百三十一條，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任、賠付標(biāo)準(zhǔn)、免賠情形等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的格式條款內(nèi)容，保險(xiǎn)公司要向消費(fèi)者做顯著提示和明確說(shuō)明，不得欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或受益人。

什么是顯著提示和明確說(shuō)明？徐華潔表示，“根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋(二)(2020修正)》第十一條，提示應(yīng)當(dāng)用‘足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示’，說(shuō)明應(yīng)當(dāng)‘以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明’”。

新京報(bào)記者 徐巧麗 編輯 楊海 校對(duì) 李立軍