近年來(lái)持續(xù)走熱的“惠民?！保瑓s正在面臨參保率下滑的擔(dān)憂。據(jù)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)，多數(shù)城市的惠民保項(xiàng)目參保率不足15%，尤其在2022年，部分城市續(xù)保率出現(xiàn)明顯下滑。“低門檻”“低保費(fèi)”的特點(diǎn)背后，參保人群結(jié)構(gòu)的偏移為引致死亡螺旋埋下隱憂?！皟蓵?huì)”期間，圍繞惠民保發(fā)展突圍的討論與建言不斷，藍(lán)鯨保險(xiǎn)注意到，聚焦于帶病體人群進(jìn)行惠民保升級(jí)與創(chuàng)新是熱議的方向之一。

(資料圖)

“惠民?！眳⒈Ｂ食霈F(xiàn)下滑

兩會(huì)之際，“惠民?！边@一近年來(lái)迅速走熱的普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品成為熱議詞條。

據(jù)復(fù)旦大學(xué)許閑團(tuán)隊(duì)此前發(fā)布的《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)，截至2022年12月1日，全國(guó)共推出263款“惠民?！碑a(chǎn)品，共有超1.23億人次參保，保費(fèi)超過130億元，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。

2020年開始，惠民保進(jìn)入提速發(fā)展期，而在經(jīng)歷2-3個(gè)承保周期后，相關(guān)問題也逐漸浮現(xiàn)，面臨著可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，“如政策支持的可持續(xù)；經(jīng)濟(jì)效益可持續(xù)性，保本微利下企業(yè)參與的可持續(xù)；醫(yī)療保障可持續(xù)性，與基本醫(yī)保銜接，持續(xù)有效降低患者負(fù)擔(dān)”，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔在今年關(guān)于加強(qiáng)惠民保制度建設(shè)的提案中總結(jié)道。

更為直觀的表現(xiàn)，在于參保率的分化表現(xiàn)。據(jù)業(yè)內(nèi)交流數(shù)據(jù)，目前惠民保產(chǎn)品平均參保率約16.3%，其中，上海、浙江、廣東等地參保率可達(dá)到30%以上，但更多城市的惠民保參保率不足15%，甚至部分地區(qū)惠民保參保率不足5%。

縱向比較來(lái)看，尤其在2022年，多地參保率也出現(xiàn)了下滑，部分城市下滑幅度達(dá)到10-40個(gè)百分點(diǎn)。以滬惠保為例，2021年，“滬惠?！眳⒈Ｈ藬?shù)破739萬(wàn)，創(chuàng)下“惠民保”首年參保人數(shù)之最的記錄，但在2022年，盡管投保期進(jìn)行了約20天的延期，但參保人數(shù)僅實(shí)現(xiàn)645萬(wàn)人。

由于普通疾病經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后往往未達(dá)惠民保設(shè)置的免賠額，參保人感知度偏低，惠民保對(duì)年輕人和健康體的吸引力逐漸下滑，導(dǎo)致續(xù)保脫落率升高。長(zhǎng)期發(fā)展下，參保人群結(jié)構(gòu)出現(xiàn)傾斜，易導(dǎo)致死亡螺旋。

作為目前“參保規(guī)模最大的報(bào)銷型商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種之一”，惠民保亟待進(jìn)一步的優(yōu)化與創(chuàng)新。

多位行業(yè)專家提出建議，“兩會(huì)”期間，孫潔提出，可在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上進(jìn)行引導(dǎo)，包括在參保人覆蓋面上對(duì)既往癥和老年人群可?？少r；在特藥清單的設(shè)計(jì)上考慮當(dāng)?shù)匦枨?、臨床、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素；確保覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥品。

又如推廣實(shí)行按病組支付模式，其優(yōu)勢(shì)在于產(chǎn)品定位清晰，可改善參保人群結(jié)構(gòu)，無(wú)需設(shè)定免賠額，有利于平衡資金流向等等。

其中，藍(lán)鯨保險(xiǎn)注意到，立足于惠民保，聚焦于帶病體人群提高保險(xiǎn)保障水平的建議，屢被提及。

聚焦帶病體人群創(chuàng)新普惠保險(xiǎn)

2021年10月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險(xiǎn)產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》提出，對(duì)有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障；2022年12月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，鼓勵(lì)改善特定風(fēng)險(xiǎn)群體保險(xiǎn)服務(wù)，探索擴(kuò)大對(duì)既往癥人群的醫(yī)療保障，鼓勵(lì)發(fā)展專屬普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品。政策指引下，帶病體人群醫(yī)療保障提升得到關(guān)注。

從供給端看，目前我國(guó)的商保市場(chǎng)中，帶病體人群正面臨著投保難的窘境，多數(shù)產(chǎn)品將帶病體人群拒之門外，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是居民就醫(yī)的基本保障，待遇水平無(wú)法覆蓋帶病體人群長(zhǎng)期且高額的醫(yī)療保障支出。且我國(guó)慢病人群數(shù)已高達(dá)4億，亞健康人群體量龐大，帶病體人群醫(yī)療保障缺口急需覆蓋。

兩會(huì)期間，在圍繞擴(kuò)大帶病體人群醫(yī)療保障，彌補(bǔ)保障缺口的相關(guān)話題之中，依托于惠民保進(jìn)行針對(duì)帶病體人群進(jìn)行產(chǎn)品的升級(jí)與創(chuàng)新，是熱議的話題之一。

從目前的惠民保產(chǎn)品來(lái)看，盡管已有不少城市的惠民保將帶病體人群納入保障范圍，但從保障內(nèi)容和額度來(lái)看仍存不足。

“一是惠民保產(chǎn)品整體保障水平有限，產(chǎn)品設(shè)計(jì)了一定的免賠額，同時(shí)對(duì)既往病癥的賠付比例設(shè)置折扣。以上海滬惠保2022版為例，特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金責(zé)任中，非既往癥人群賠付比例為70%，既往癥人群賠付比例為50%；二是既往癥患者往往面臨后續(xù)高額的醫(yī)療費(fèi)用，惠民保只能部分解決患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，后續(xù)繼發(fā)、復(fù)發(fā)治療費(fèi)用難以得到保障；三是惠民?？沙掷m(xù)的問題，既往癥患者與健康體采取單一費(fèi)率，可能導(dǎo)致健康體退出保障，造成死亡螺旋，影響項(xiàng)目可持續(xù)性”，復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑在其研究中提出。

“建議惠民保在基礎(chǔ)款以外，針對(duì)不同類型既往癥人群，開發(fā)更高保障的升級(jí)款產(chǎn)品，以滿足參保人群多層次的保障需求，同時(shí)鼓勵(lì)探索覆蓋帶病體的專屬創(chuàng)新性保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)行針對(duì)各類細(xì)分病種的定制產(chǎn)品”，全國(guó)政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)朱同玉今年的提案聚焦于推動(dòng)普惠保險(xiǎn)創(chuàng)新，滿足帶病體人群醫(yī)療保障需求。根據(jù)惠民保參保人群調(diào)研結(jié)果來(lái)看，既往癥患者人群也提出愿意接受以更高的保費(fèi)換取更好的保障，呼吁惠民保升級(jí)產(chǎn)品，或是專屬的普惠保險(xiǎn)創(chuàng)新。

朱同玉在接受藍(lán)鯨保險(xiǎn)記者采訪時(shí)具體分析道，“目前的醫(yī)療數(shù)據(jù)主要掌握在醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，保險(xiǎn)公司是無(wú)法掌握到相關(guān)數(shù)據(jù)的，因此保險(xiǎn)產(chǎn)品就要將帶病體排除在外，才能生存下去。但經(jīng)過近二三十年的積累，我們對(duì)人群各種疾病的患病、用藥、愈后、生存率等情況已經(jīng)有了深層次分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。這就意味著可以為此前排除在外的帶病體人群重新設(shè)計(jì)新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，使民眾收益的同時(shí)，避免保險(xiǎn)公司虧損”。

朱同玉舉例道，在糖尿病患病人群中，約有20%會(huì)轉(zhuǎn)為腎病，其中又有約10%患者會(huì)轉(zhuǎn)為尿毒癥，由此，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)患病概率，進(jìn)行專病保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，如根據(jù)病患的健康數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)不同梯度的保障。

建立醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司等多方協(xié)同鏈條

事實(shí)上，近年來(lái)，部分商保機(jī)構(gòu)曾陸續(xù)推出圍繞慢病、特殊病種患病人群提供保障的專屬健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但因用戶單獨(dú)購(gòu)買意愿有限、保費(fèi)較高等因素，導(dǎo)致相關(guān)市場(chǎng)未有明顯發(fā)展。

商保公司獨(dú)立開發(fā)帶病體保險(xiǎn)面臨能力和動(dòng)力的瓶頸，在此前提下，朱同玉的建議是，呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、地方醫(yī)保、商保公司和第三方公司聯(lián)手合作，在推動(dòng)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、提供特藥保障等多個(gè)維度對(duì)產(chǎn)品開發(fā)運(yùn)營(yíng)提供幫助，多方主體的參與協(xié)作有助于推動(dòng)帶病體保險(xiǎn)的創(chuàng)新研發(fā)。

各方各有價(jià)值凸顯，如提供核心數(shù)據(jù)的醫(yī)療部門，“醫(yī)療部門基于對(duì)數(shù)據(jù)的掌握可以提供最為準(zhǔn)確的參數(shù)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)支撐”，朱同玉向藍(lán)鯨保險(xiǎn)表示，“帶病體保險(xiǎn)的創(chuàng)新，核心在于精算模型的建立，必須足夠精確，一旦虧損將會(huì)影響產(chǎn)品的可持續(xù)性”。帶病體保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)需要積累更多的數(shù)據(jù)，增加數(shù)據(jù)共享的顆粒度，打通醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、藥企等多方數(shù)據(jù)鏈條，更好的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和測(cè)算，提高項(xiàng)目穩(wěn)定性。

在數(shù)據(jù)打通的過程中，朱同玉也提醒道，一方面是將個(gè)人健康的隱私數(shù)據(jù)通過處理、脫敏變成公共數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的可用性；另一方面是數(shù)據(jù)需要在國(guó)家的政策法規(guī)下逐步放開。

而多方協(xié)同的鏈條架構(gòu)，也正是立足于惠民保進(jìn)行帶病體產(chǎn)品升級(jí)與創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)。

“從參與主體上看，惠民保打通了保險(xiǎn)公司與健康管理公司、藥企等等相關(guān)機(jī)構(gòu)的關(guān)聯(lián)性，帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)與承保管理更多的需要各方主體參與進(jìn)來(lái)，在傳統(tǒng)賠付之外，提供包括健康管理、看病就醫(yī)等服務(wù)，惠民保的嘗試也在這方面有所助益”，一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專家向藍(lán)鯨保險(xiǎn)表述道。