（圖片來源：圖蟲創(chuàng)意）

246款產(chǎn)品，累計保費規(guī)模320億元，2.98億總參保人次，覆蓋我國29個省份，150多個地區(qū)，產(chǎn)品參保率均值19.3%.....是近日南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心和圓心惠保發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告》中透露的一組關(guān)于惠民保的最新梳理數(shù)據(jù)。

(資料圖片僅供參考)

2020年開始在全國多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展的惠民保，在產(chǎn)品迭代發(fā)展背后，正在暴露出參保率不足，賠付率偏低或過高、參保人獲得感不足等問題，關(guān)于政府參與的邊界與平衡，如何優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，保證產(chǎn)品的可持續(xù)化等相關(guān)討論熱度不減。

截至2022年末惠民保已覆蓋29省份，產(chǎn)品參保率均值19.3%

總覽來看，據(jù)報告，截至2022年12月底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計保費規(guī)模約320億元，總參保人次已達2.98億。歷經(jīng)三年的快速發(fā)展，以246款產(chǎn)品為樣本來看，我國惠民保產(chǎn)品的特征已逐步清晰。

聚焦于區(qū)域分布情況，截止到2022年12月底，惠民保已經(jīng)覆蓋全國29個省份，150多個地區(qū)，其中面向全省基本醫(yī)保參保人的省級產(chǎn)品有34款，全國性產(chǎn)品12款，37個地市推出兩款或以上的惠民保產(chǎn)品。除直轄市外，廣東省、山東省和廣西省已經(jīng)基本實現(xiàn)了全省地市級產(chǎn)品的覆蓋。

參保情況來看，報告顯示，全國惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達到10117萬，同比增長近150%，而2022年的參保人數(shù)約為15800萬，同比增長速度下降到56%。

以公開過參保率數(shù)據(jù)的86款產(chǎn)品分析來看，產(chǎn)品表現(xiàn)差異較大。所有產(chǎn)品參保率的均值為19.3%，其中51款產(chǎn)品的參保率在15%以下，19款產(chǎn)品參保率位于15%-25%區(qū)間，參保率大于55%的產(chǎn)品僅有6款。參保率最高的產(chǎn)品為2022版“浙麗保”，達到了92.1%。

賠付方面，目前公開賠付信息的惠民保產(chǎn)品較少，幾乎均屬于政府支持力度較大的產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動態(tài)調(diào)整機制，一旦賠付率無法達到預(yù)期要求，就會通過提高報銷比例、降低免賠額和擴大特藥目錄等方式優(yōu)化惠民保的待遇水平，并對先前出現(xiàn)但符合調(diào)整后報銷要求的費用進行追償，因此最終全年賠付率可以達到80%甚至90%以上。但對于政府參與程度有限的產(chǎn)品而言，其賠付率將難以保證。

“惠民保是一款準公共產(chǎn)品，并非完全由市場形成，不少地區(qū)由政府主導，因此在產(chǎn)品制定、確定參保人范圍、制定保險責任和分攤比例方面就帶有明顯的政府烙印，總體來看利大于弊”，人保健康保險公司運營總監(jiān)孔迎紅分析道。針對賠付方面的問題，他提出，基于惠民保準公共產(chǎn)品的屬性，必然會造成一定結(jié)構(gòu)上的不均、高齡化參保的問題，這背后可能涉及政策原因、經(jīng)辦過程中宣傳不充分、一定程度上存在的道德風險以及投保人群高齡化所帶來的賠付增加等原因。

“惠民保并非純市場化的產(chǎn)品，帶有公益屬性，支撐惠民保發(fā)展的力量，一是保障清單，二是互聯(lián)網(wǎng)的觸及力，三是政府行政力量和公信力”，泰康養(yǎng)老保險公司政府事務(wù)部總經(jīng)理馮鵬程提出，也是在此前提下，各地惠民保產(chǎn)品的保障水平、投保原則等方面產(chǎn)生較大差異。

21%產(chǎn)品支持一站式結(jié)算，或可提升比例規(guī)避險企賠付任意性

區(qū)別于商保，政府指導、支持是惠民保產(chǎn)品的關(guān)鍵一環(huán)。報告將各地政府對惠民保的支持情況大致分為三類，分別是政府主導、政府指導和政府不參與。在246款產(chǎn)品中，超79%的產(chǎn)品屬于政府指導，約3%屬于政府主導。在政府支持情況下，醫(yī)保局、金融局、銀保監(jiān)會等有關(guān)部門會通過開放基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、參與產(chǎn)品設(shè)計、開放個人賬戶資金、參與產(chǎn)品宣傳等方式對運營機構(gòu)提供不同程度的指導、監(jiān)督和支持。

“目前看來，政府參與的項目基本上具有較好的持續(xù)性和參保率，且賠付情況也在比較可控的范圍內(nèi)”，圓心惠保CEO彭煊提出，政府對產(chǎn)品公信力的影響非常大，在政府推動下，老百姓(603883)會相信惠民保的真實性，相信賠付有保證。關(guān)鍵之處，前端是醫(yī)保個賬的支付，后端則是一站式結(jié)算，“這是惠民保重要的兩條生命線”。

在支付來源端，截至2022年底，共有83款惠民保支持參保人使用基本醫(yī)保個人賬戶的結(jié)余資金購買，但目前國家尚未對能否使用個人賬戶、怎么使用個人賬戶支付做出統(tǒng)一規(guī)定。

后端理賠方面，在惠民保主要呈現(xiàn)的產(chǎn)品特征中，由于不同惠民保在產(chǎn)品保障責任、項目受政府支持程度以及經(jīng)營主體技術(shù)實力等方面存在差異，當前惠民保的理賠方式主要有三種，分別是一站式結(jié)算，線上或線下理賠以及直付理賠。

其中，一站式結(jié)算是指將惠民保的支付結(jié)算平臺與當?shù)蒯t(yī)保結(jié)算平臺進行對接，對于參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、進行門診特定病種和普通門（急）診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，將首先經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助結(jié)算，剩余的自付和自費部分中符合保險責任的醫(yī)療費用將同步進行惠民保產(chǎn)品結(jié)算，被保險人無需墊付。

?根據(jù)報告統(tǒng)計，截至2022年12月底，共有237款惠民保提供基本醫(yī)保目錄內(nèi)保障責任，其中支持一站式結(jié)算的僅占21%，其余產(chǎn)品均不支持或尚未開通一站式結(jié)算。而根據(jù)報告，不支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率僅有11.7%，支持使用個人賬戶的惠民保的平均參保率則達到了27%。

“目前一站式結(jié)算的占比并不高，以往我們對于一站式結(jié)算的關(guān)注主要在于有效的提升支付效力，當惠民保和基本醫(yī)保數(shù)據(jù)放在一起能夠一次性理賠時，對于患者而言是最便捷的方法。后來我們在調(diào)研中關(guān)注到，有地區(qū)最大的問題是當惠民保沒有一站式結(jié)算時，會出現(xiàn)保險公司在賠付階段帶有一定的任意性，老百姓會疑惑，為什么有些內(nèi)容不能賠付。而如果能和基本醫(yī)保掛鉤，就無法在醫(yī)保系統(tǒng)造假，進而規(guī)避這種賠付的任意性”，南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來分析道。

參保、續(xù)保狀況不理想，可考慮新市民投保、針對不同年齡升級產(chǎn)品

圍繞惠民?，F(xiàn)存的問題，參保狀況不理想是影響行業(yè)對于惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展擔憂的主要原因。各地參保率差異化較大的同時，續(xù)保情況也存在擔憂。

根據(jù)報告，部分惠民保的參保人數(shù)與首年相比并不理想。比如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數(shù)達到100萬，但第二期下降到80萬左右，青島“琴島e?！焙蜕虾！皽荼！钡膮⒈Ｈ藬?shù)分別為去年同期的76.3%和87.27%。

值得一提的是，報告對當?shù)鼗菝癖．a(chǎn)品基本不變的情況下調(diào)研了參保人的續(xù)保意愿，佐證了惠民保續(xù)保率不理想的問題。數(shù)據(jù)顯示，有6.6%的參保人明確表示沒有繼續(xù)參加惠民保的意愿，僅有67.6%的被調(diào)研對象打算長期續(xù)保，除此以外還有25.8%的參保人無法明確是否繼續(xù)參保。

業(yè)內(nèi)的觀點是，作為短期健康險的惠民保無法保證續(xù)保，且在產(chǎn)品一年保險期間，大部分身體健康的參保人無法享受產(chǎn)品的保障服務(wù)，獲得感不足，導致其缺乏續(xù)保意愿。

進一步來說，目前，惠民保主要由商保公司遵循市場規(guī)律進行運營，因此為了防范經(jīng)營風險，產(chǎn)品必須在保障的深度和覆蓋面之間進行平衡。然而，在較低保費和較高保額已經(jīng)成為惠民保類產(chǎn)品“固有屬性”的情況下，經(jīng)營主體一般只能通過提高產(chǎn)品的賠付門檻進而降低實際保障覆蓋面來保證經(jīng)營的可持續(xù)性。從分析來看，保險公司主要通過限制既往癥賠付、調(diào)高免賠額和設(shè)置較窄的保障責任等方式對保障覆蓋面進行控制。

此外，部分惠民保的增值服務(wù)有待優(yōu)化，健康體和非健康體的實際體驗存在不對等。以某惠民保的2022款產(chǎn)品為例，該項目共有10項增值服務(wù)，其中8項面向非健康參保人，而僅有2項，重大疾病早篩服務(wù)和居家監(jiān)測服務(wù)包2項服務(wù)面向健康參保人。

在此前提下，惠民保的發(fā)展和優(yōu)化是必然趨勢，立足點，在于產(chǎn)品的可持續(xù)化。

在政府層面，朱銘來提出，“可以探索多元化的籌資模式、提升數(shù)據(jù)開放與共享水平、加強針對性監(jiān)督管理以及建議各地明確‘一城一策’的基本原則，引導保險機構(gòu)采取共保模式開發(fā)運營惠民保項目，從而整合不同保險機構(gòu)的優(yōu)勢運營資源，降低營銷成本，避免保險公司之間的惡意競爭，防止參保人群分散?！?/p>

在企業(yè)層面，報告總結(jié)，應(yīng)在避免盲目跟風、升級增值服務(wù)，引入健康管理、探索允許新市民投保、以科技優(yōu)化產(chǎn)品體驗等方面下功夫。

尤為值得一提的是，為避免健康體的參保意愿下滑，導致惠民保參保人員結(jié)構(gòu)傾斜，行業(yè)就如何提升健康體、年輕人的參保意愿提出諸多建議?！翱梢葬槍Σ煌挲g段對產(chǎn)品進行升級，比如對年輕段的參保人保費更低，賠付額更多，從而吸引年輕人參保，尤其是考慮吸引青少年參與，進而吸納其全家投保”，彭煊提出下一步創(chuàng)新的方向。