“?日前裁判文書(shū)網(wǎng)公布的一則一審民事判決書(shū)，將一名80后保險(xiǎn)從業(yè)男子王某和復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司之間的理賠糾紛公之于眾。男子究竟能否如愿獲得理賠款，法院會(huì)如何判決？”

現(xiàn)實(shí)生活中，因?yàn)闆](méi)有“吃透”晦澀難懂、冗長(zhǎng)復(fù)雜的保險(xiǎn)條款，投保后遭到保險(xiǎn)公司拒賠的投保人不勝枚舉。因此大家常說(shuō)，買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)一定要先搞清楚條款，否則買(mǎi)時(shí)容易，賠時(shí)難。

但讓人沒(méi)想到的是，就算在保險(xiǎn)行業(yè)里“摸爬滾打”的保險(xiǎn)從業(yè)人員，有一天也會(huì)因投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品不給理賠而與保險(xiǎn)公司打起理賠官司。

【資料圖】

日前，裁判文書(shū)網(wǎng)公布的一則一審民事判決書(shū)，就將一名80后保險(xiǎn)從業(yè)男子王某和復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司（下稱：復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)）之間的理賠糾紛公之于眾。

這位投保后患病的保險(xiǎn)從業(yè)人員，究竟能否如愿獲得理賠款，且看法院如何判決。

01

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購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)后患病遭拒賠

從判決書(shū)得知，2021年9月，男子王某在復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)投保了一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身。

合同簽訂后，王某按合同約定交納各期保費(fèi)。

根據(jù)雙方簽訂的相關(guān)保險(xiǎn)合同，這款重疾險(xiǎn)對(duì)于輕度疾病的賠付有這樣的約定：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外，或合同生效之日起90天后因非意外的原因在指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生確診初次發(fā)生合同所列的一種或多種輕度疾病，公司按合同基本保險(xiǎn)金額的30%給付輕度疾病保險(xiǎn)金。

也就是說(shuō)，這款保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額是30萬(wàn)元，一旦被確診認(rèn)定為滿足合同中的輕度疾病，那么會(huì)賠付30%，即9萬(wàn)元。

同時(shí)，合同條款還約定，在自確診日后首個(gè)合同保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日開(kāi)始，直至合同最后一次保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日止，公司豁免前述期間內(nèi)應(yīng)交納的保險(xiǎn)費(fèi)。公司視豁免保險(xiǎn)費(fèi)為已交納的保險(xiǎn)費(fèi)，合同繼續(xù)有效。

人有旦夕禍福。2022年6月，王某因患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，期間進(jìn)行了呼吸心內(nèi)科多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，王某的AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）為51.7；血氧飽和度平均為77%。

王某所患疾病，正好包含在其投保的這款重疾險(xiǎn)中對(duì)輕度疾病的約定中，相關(guān)條款顯示，輕度疾?。?1）嚴(yán)重梗阻性睡眠窒息癥。1、受保人必須正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；2、必須提供睡眠測(cè)試的文件證明，顯示AHI＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。

從數(shù)據(jù)來(lái)看，王某的監(jiān)測(cè)數(shù)值似乎符合條款中的約定。

不過(guò)，當(dāng)王某向復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，對(duì)方以王某的申請(qǐng)未達(dá)到條款約定的賠付條件而拒絕受理。

遭到拒賠的王某，遂向法院起訴了復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)，并要求對(duì)方支付保險(xiǎn)理賠款9萬(wàn)元，退還應(yīng)豁免的保費(fèi)10437元，并豁免確診之后的續(xù)期保費(fèi)。

02

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法院判保險(xiǎn)公司賠9萬(wàn)元

雙方對(duì)簿公堂期間，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)給出了自己拒賠的理由。

復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)辯稱，合同約定，王某作為投保人具有如實(shí)告知健康狀況的義務(wù)，否則公司有權(quán)不予賠付保險(xiǎn)金。

復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)進(jìn)一步表示，王某本身是保險(xiǎn)從業(yè)人員，對(duì)告知健康狀況應(yīng)有清楚的認(rèn)知，其在投保后不到九個(gè)月就診斷出多種呼吸系統(tǒng)和肺部疾病，公司有理由認(rèn)定王某在投保時(shí)已經(jīng)對(duì)自身健康問(wèn)題有明確知曉。

簡(jiǎn)而言之，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)認(rèn)為王某作為保險(xiǎn)從業(yè)人員，投保時(shí)已知道自身存在呼吸系統(tǒng)疾病，但卻沒(méi)有如實(shí)告知，所以不給理賠。

面對(duì)雙方之間的這場(chǎng)理賠糾紛，法院經(jīng)過(guò)審理指出，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)辯稱王某投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知健康狀況，但復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)在完全有能力進(jìn)行調(diào)查王某是否符合投保條件的情況下，沒(méi)有在王某投保時(shí)對(duì)其進(jìn)行體檢，也沒(méi)有調(diào)取和查詢王某有沒(méi)有病史，故對(duì)復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)拒賠的抗辯理由不予支持。

同時(shí)，法院表示，王某雖然是保險(xiǎn)從業(yè)人員，但沒(méi)有規(guī)定說(shuō)保險(xiǎn)從業(yè)人員不可以購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)，疾病也不會(huì)因?yàn)橥跄呈潜ｋU(xiǎn)從業(yè)人員就可以避免。

本案中，王某患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥住院治療，其在醫(yī)院檢測(cè)數(shù)值均符合保險(xiǎn)合同約定的輕度疾病，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)應(yīng)按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同約定給付王某輕度疾病保險(xiǎn)金9萬(wàn)元。

最終，法院判決，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)向王某賠付9萬(wàn)元保險(xiǎn)金，退還10437元的豁免保費(fèi)，并豁免確診后余下的各期保費(fèi)。

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