二、三級醫(yī)院門診費也可以報銷了

“兩擴(kuò)兩提一升級”膠州市職工醫(yī)保門診待遇再迎重大利好

【資料圖】

職工參保人在中心醫(yī)院、東方醫(yī)院的普通門診費用也可以報銷, 半島全媒體記者張超

通訊員梁寶泉劉煊赫

“上個月在中心醫(yī)院的門診費也能報了,而且報了500多元,確實比以前好多了?！奔易∧z州市三里河街道的劉先生告訴記者,臉上寫著些許輕松。劉先生所說的這件“好事”,其實是膠州市今年起執(zhí)行的職工門診共濟(jì)制度改革,已惠及全市近30萬參保職工。

職工醫(yī)保定點范圍、目錄范圍擴(kuò)大了,負(fù)擔(dān)更輕了

醫(yī)保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益。本次改革,取消了僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點的規(guī)定,這就意味著,現(xiàn)在職工參保人在二、三級醫(yī)院也可以簽約定點普通門診,報銷比例分別達(dá)到60%和50%,職工參保人在中心醫(yī)院、東方醫(yī)院等“大醫(yī)院”的普通門診費用也可以報銷了。

此外,考慮到改革后參保職工的門診就醫(yī)需求大幅釋放的情況,自今年1月起,膠州市職工普通門診將按照國家醫(yī)保“三個目錄”的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

改革后,西藥和中成藥的品種數(shù)量擴(kuò)大至2967種,醫(yī)療服務(wù)項目擴(kuò)大至8300多項,與原來相比,門診保障范圍得到大幅拓寬。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度改革目的是進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)?；鹗褂眯?逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。因此,膠州市醫(yī)療保障局首先在“定點”范圍和“目錄”范圍上做文章,進(jìn)一步減輕參保職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

職工醫(yī)保報銷比例、最高限額提高了,報得更多了

對于簽約在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工參保人,不設(shè)置門診報銷起付線,所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費,報銷比例由原來的60%提高至75%,提高了15個百分點。

突破報銷限額也是本次改革的重點。去年,膠州市職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為每人每年1120元；今年,膠州市職工普通門診統(tǒng)籌年度支付限額暫提高至每人每年1700元,相當(dāng)于每個職工參保人普通門診報銷額度增加了580元。

自2024年起,職工參保人普通門診報銷額度在今年1700元的基礎(chǔ)上至少再增加2800元,預(yù)計每人每年將提高至4500元以上,職工普通門診保障水平將大幅提高。

2023年截至3月初,膠州市共有116家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和500家一體化村衛(wèi)生室開通普通門診統(tǒng)籌報銷業(yè)務(wù),今年已累計報銷24.7萬人次、醫(yī)?；鹬С?129.37萬元,基金保障水平較改革前明顯提高。

個人賬戶計入辦法變了,實現(xiàn)優(yōu)化升級

改革就是讓最有需要的人受益,算大賬、長遠(yuǎn)賬。由于職工醫(yī)保個人賬戶缺乏社會互濟(jì)性,個人賬戶在門診保障方面的功能具有局限性,出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花,沒病的用不了”的狀況。

在社會醫(yī)療保險的大框架下,個人賬戶的資金是“看病錢”,不是工資收入,也不是福利。國家醫(yī)保局前期公布數(shù)據(jù)顯示,在職職工住院率為9.90%,退休職工為39.50%,后者是前者的3.99倍。如果全市大部分個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中,將會削弱醫(yī)保統(tǒng)籌互濟(jì)能力,共濟(jì)保障改革勢在必行。

據(jù)悉,膠州市本次職工門診共濟(jì)制度改革個人賬戶調(diào)整采取相對溫和的策略,只是將在職職工個人賬戶計入比例中的單位劃入部分下調(diào)為現(xiàn)行的一半,單位和個人繳費比例都沒有發(fā)生變化,沒有增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān),伴隨社?；鶖?shù)的調(diào)整,實現(xiàn)了“無感”調(diào)整。

總體上看,膠州市職工普通門診醫(yī)保報銷額度的提高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人均個人賬戶減少的部分,實現(xiàn)了“升級”,職工參保人普通門診就醫(yī)可以得到更好保障。