近日，樂城醫(yī)療旅游先行區(qū)又一政策引發(fā)關(guān)注。國內(nèi)醫(yī)保理賠險產(chǎn)品升級，大病患者有望看病無憂。

7月21日，海南自由貿(mào)易港博鰲樂城全球特藥險2020版情況通報暨2021版媒體吹風(fēng)會披露，2021版樂城全球特藥險將于8月2日正式上線，從而實(shí)現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療支付類產(chǎn)品的重大革新。即既往癥可保不可賠項目，升級為既往癥可?？少r，這意味患者罹患癌癥后，依舊可以投保，并就該疾病獲得理賠。

“如果沒有這個保險的話，我們會考慮放棄治療。”首例特藥險賠付患者家屬李先生也來到了會議現(xiàn)場。截至目前，李先生共申請16次用藥報銷，累計獲得理賠金額38萬多元。

據(jù)了解，該款產(chǎn)品由北京圓心惠保科技有限公司聯(lián)合各方共同推出，“樂城先行區(qū)管理局發(fā)布”微信公眾號首發(fā)。樂城特藥險海南版價格為29元，可獲賠最高100萬元。支持特藥險藥品數(shù)量已增至100種，惠及人群涵蓋既往病癥患者，并增加8項健康服務(wù)。

北京圓心惠保科技有限公司CEO彭煊告訴《華夏時報》記者：“得益于樂城先行區(qū)強(qiáng)大的吸引力，今年收到更多的國際國內(nèi)藥械廠商將其產(chǎn)品放到特藥險清單中。未來希望在治療、門診和用藥等方面，覆蓋患者就醫(yī)的全流程，將保險與醫(yī)療和用藥場景做高度結(jié)合。”

飛速發(fā)展的商業(yè)醫(yī)保市場

國內(nèi)醫(yī)療保險由國家醫(yī)療保險體系和商業(yè)醫(yī)療保險體系兩部分構(gòu)成。改革開放以來，我國商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L。1984年，商業(yè)醫(yī)療保險全面復(fù)蘇，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，人群覆蓋面大幅提升。

隨著《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的出臺，全民健康作為一項重要的國家戰(zhàn)略，將融入到所有政策中。健康保險這類具有廣泛民眾需求和極強(qiáng)政策屬性的業(yè)務(wù)，得到難得的發(fā)展機(jī)遇。

在此背景下，多個企業(yè)發(fā)布多種產(chǎn)品，以此補(bǔ)充民眾在基本醫(yī)療保障之外的需求。但即便如此，國內(nèi)醫(yī)療支付產(chǎn)業(yè)仍不能完美契合各項醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)因此缺失重要一環(huán)。

樂城先行區(qū)充分發(fā)揮國家賦予的特殊政策，并結(jié)合海南自貿(mào)港建設(shè)制度集成創(chuàng)新政策，推出“醫(yī)保+商保”創(chuàng)新機(jī)制。2020年8月2日，樂城全球特藥險(海南版)正式開啟投保通道，

圓心惠保聯(lián)合海南六大司局推動樂城特藥險(島民版)發(fā)布，同年11月11日，樂城全球特藥險(全國版)正式上線。

作為全國第一款以“海南自貿(mào)港”命名的醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品，該產(chǎn)品旨在讓全國人民可以用上未在中國境內(nèi)上市的抗癌新藥，并對醫(yī)保不報銷的其他藥品費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障，解決了國內(nèi)患者“用藥難、買藥貴”的問題。這一舉措也打通了全球特藥從引進(jìn)到應(yīng)用的閉環(huán)保障，推動商業(yè)健康保險參與健康產(chǎn)業(yè)鏈整合。

博鰲樂城管理局黨委書記、局長顧剛表示：“截至2021年5月底，樂城全球特藥險全國參保人數(shù)已超170萬人，在已賠付案例中，預(yù)估滿期賠付最高可獲賠55萬元。”

國內(nèi)商業(yè)醫(yī)保的創(chuàng)新

良好的投保情況來源于險種切實(shí)解決民眾的診療支付需求?！度A夏時報》記者了解到，該款險種，涵蓋三大突破。即創(chuàng)新“醫(yī)保+商保”機(jī)制、創(chuàng)新產(chǎn)品形態(tài)、創(chuàng)新定價模式。

樂城特藥險對醫(yī)保不報銷的特許藥品費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充保障，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展，完善了多層次的醫(yī)療保障體系，也促進(jìn)保險行業(yè)的重大改革。得益于院內(nèi)社保與商保報銷通道互聯(lián)互通，特藥險的投保、理賠、用藥等十分便捷、及時。

比如，首例特藥險賠付患者李先生在去年10月28日保險報案，次日便進(jìn)入理賠程序，當(dāng)年11月10日便完成相關(guān)程序進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)，節(jié)約了報銷時間、成本，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與商保無縫對接。

擴(kuò)充特藥的涵蓋、保障人群及范圍。樂城特藥險是我國首款省級定制的惠民型全球特藥險產(chǎn)品，2020版首批產(chǎn)品清單覆蓋70種抗癌特藥，包括49種國外特藥、21種國內(nèi)社保外特藥，這使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得以惠及大眾，且保障范圍覆蓋35種常見癌癥。

這款產(chǎn)品為國內(nèi)保險市場創(chuàng)造了多個突破，包括不限年齡與職業(yè)、不設(shè)置等待期、零免賠額，購買時無需體檢、不限制既往病史、投保不需健康告知、僅在理賠時免除既往病史用藥責(zé)任。

顛覆傳統(tǒng)商業(yè)健康保險定價基礎(chǔ)，通過打通醫(yī)保數(shù)據(jù)方式，變單一依賴疾病發(fā)病率經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為考慮多因素數(shù)據(jù)因子，多家保險公司聯(lián)合承保，并在海南省醫(yī)保局支持下，結(jié)合全省出險、特藥使用率等多重因素集成定價。此外還引入商保支付平臺，為患者用藥提供分期支付等方案。

據(jù)彭煊介紹：“2021升級版樂城特藥險產(chǎn)品，在一定程度上解決了患者惡性腫瘤國內(nèi)治療藥品費(fèi)用高、海外特藥用藥貴用藥難等系列問題，實(shí)現(xiàn)了我們重大疾病患者國外特藥費(fèi)用報銷從無到有的重大突破，切實(shí)減輕了患者醫(yī)保外用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效避免因病致貧返貧等悲劇上演。”

首例特藥險賠付患者家屬李先生回憶：“這份保險是經(jīng)朋友介紹購買的，當(dāng)時覺得便宜便為家人投保，沒想到買完真的用上了。”李先生于2020年9月28日投保，10月1日生效。10月中旬，其父親確診為肺癌，10月28日保險報案，次日便進(jìn)入理賠程序，當(dāng)年11月10日便完成相關(guān)程序進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)，節(jié)約了報銷時間、成本，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與商保無縫對接。

“這個案例充分說明健康險未來將會往更細(xì)分、更深度的領(lǐng)域縱向發(fā)展的趨勢。圓心惠保未來除了聚焦惠民保險、藥品保險的創(chuàng)新上還會布局慢病管理領(lǐng)域。從緩解大病負(fù)擔(dān)到慢病管理，這是健康險須走的路徑，也是圓心惠保須走的路徑。”彭煊透露道。

海南自貿(mào)港創(chuàng)新的縮影

“事實(shí)上，樂城全球特藥險的誕生，是海南自貿(mào)港制度集成創(chuàng)新的一個小案例、小縮影，但體現(xiàn)了自貿(mào)港是全國人民的自貿(mào)港，自貿(mào)港建設(shè)的目的是讓全國人民受益，為全國人民服務(wù)。”顧剛在會上表示，李先生的案例只是眾多理賠案例中的一例。樂城特藥險的推出，減輕了中低收入患者家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，一定程度上減少現(xiàn)實(shí)生活中“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。

現(xiàn)場，中國銀保監(jiān)會海南監(jiān)管局黨委委員、二級巡視員易細(xì)純介紹稱，樂城全球特藥險2021版將從藥品數(shù)量、惠及人群和健康服務(wù)等方面進(jìn)行產(chǎn)品升級。

在藥品數(shù)量方面，從去年的70種增加到100種，包括75種海外特藥和25種國內(nèi)保外特藥，覆蓋的癌種，由去年35種增加到42種;在惠及人群方面，由既往癥可保不可賠升級為既往癥可?？少r，這是今年特藥險“帶病體投保”一個非常重要的突破;在健康服務(wù)方面，增加全球化健康管理服務(wù)內(nèi)容，在去年的8種基礎(chǔ)服務(wù)上，再增加8項升級服務(wù)，包括全球找藥服務(wù)、癌癥基因檢測服務(wù)、重大疾病早篩、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車以及緊急救援服務(wù)等。

海南省藥監(jiān)局副局長黎運(yùn)達(dá)在會上講道，自2018年12月國務(wù)院賦予海南省政府對博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品的審批權(quán)以來，截至2021年7月20日，海南省藥監(jiān)局共批準(zhǔn)樂城臨床急需進(jìn)口藥品359批次，29個品種、34個品規(guī)，批準(zhǔn)用于患者972人次。下一步，海南省藥監(jiān)局將充分發(fā)揮先行區(qū)先行先試的額“試驗(yàn)田”作用，擴(kuò)大全球創(chuàng)新藥品在中國臨床使用的可及性。