據(jù)悉，一些曾投保新冠確診險(xiǎn)后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理賠材料要求嚴(yán)苛、遭到拒賠或者無(wú)人問(wèn)津的困境。

上海市的隋先生也曾遭遇類(lèi)似的理賠困境。他于2022年3月以69元購(gòu)買(mǎi)了一份新冠保險(xiǎn)，當(dāng)他確診新冠并去醫(yī)院就診后，卻被保險(xiǎn)公司以“確診新冠病毒不等于確診新冠肺炎”為由拒賠。2023年2月，隋先生一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法院。近日，隋先生在調(diào)解階段成功獲得保險(xiǎn)公司的理賠。

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確診新冠>

卻被保險(xiǎn)公司以“不是肺炎”為由拒賠

2022年3月10日，在上海工作的隋先生購(gòu)買(mǎi)了一份某保險(xiǎn)公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”，并簽訂合同。

該合同約定，保險(xiǎn)期間為“2022年3月11日至2023年3月10日”，合同第九條明確約定“新冠確診保額2萬(wàn)元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號(hào))的，保險(xiǎn)人按本合同約定的保險(xiǎn)金額給付確診保險(xiǎn)金，對(duì)該保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止”。

2022年12月19日，隋先生出現(xiàn)新冠相關(guān)癥狀，并前往上海市第六人民醫(yī)院就診，做核酸檢測(cè)結(jié)果顯示呈陽(yáng)性。該醫(yī)院開(kāi)具的疾病證明單顯示：“特此證明，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。”隨后，隋先生便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，并按照保險(xiǎn)公司的要求，提交了相關(guān)證明資料。

2023年2月6日，隋先生收到保險(xiǎn)公司的短信通知顯示，因“缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的相關(guān)診斷證明，無(wú)法判斷是否屬于本保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍”，保險(xiǎn)公司拒絕理賠。同日，隋先生接到該保險(xiǎn)公司工作人員的電話。隋先生提供的通話錄音顯示，保險(xiǎn)公司的工作人員表明自己身份后，告訴隋先生他感染了“新冠病毒”，但是沒(méi)有感染“新冠病毒肺炎”，而保險(xiǎn)產(chǎn)品承保的是“新型冠狀病毒導(dǎo)致肺炎”的情形。

隋先生的經(jīng)歷并非個(gè)案。據(jù)悉，不少購(gòu)買(mǎi)過(guò)新冠保險(xiǎn)的消費(fèi)者都曾面臨理賠材料要求嚴(yán)苛、遭到拒賠等難題。

2023年2月，中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)發(fā)布《2022年全國(guó)消協(xié)組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費(fèi)者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠時(shí)遭遇各種“高門(mén)檻”，部分保險(xiǎn)公司以消費(fèi)者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。

中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)提醒，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百三十一條，對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任、賠付標(biāo)準(zhǔn)、免賠情形等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的格式條款內(nèi)容，保險(xiǎn)公司要向消費(fèi)者做顯著提示和明確說(shuō)明，不得欺騙投保人、被保險(xiǎn)人或受益人。

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保留完整證據(jù)>

他將保險(xiǎn)公司告上法庭后獲賠15000元

隋先生一度動(dòng)搖想放棄理賠，但在從事法律行業(yè)的女友董女士的幫助下，他于2023年2月12日將涉事保險(xiǎn)公司告上法庭。

隋先生提供的保單特別約定第九款顯示，新冠確診保額2萬(wàn)元，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)癥狀或體征，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診感染新型冠狀病毒(COVID-19含新冠病毒變異型號(hào))的，保險(xiǎn)人按本合同約定的保險(xiǎn)金額給付確診保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

董女士告訴記者，正式的保單上并沒(méi)有規(guī)定必須是“肺炎”才能賠付。根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策文件，“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一個(gè)事的兩種說(shuō)法而已?！拔覀兪菆?jiān)持認(rèn)為確診新冠，不管是叫肺炎還是叫什么，確診了就會(huì)有賠償?shù)??！?/p>

2022年12月26日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將新型冠狀病毒肺炎更名為新型冠狀病毒感染。

董女士在起訴狀中寫(xiě)道，《保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>

“按照一般人的通常理解，該保險(xiǎn)合同約定的感染新冠病毒，也就是公眾普遍所知曉的‘陽(yáng)(羊)了’‘中招了’‘感染了(病毒)’等，這是幾乎每個(gè)中國(guó)人的通常理解，而保險(xiǎn)公司企圖違反常識(shí)常理將其解釋為感染新冠病毒肺炎，系嚴(yán)重違反常識(shí)常理的強(qiáng)詞奪理。故保險(xiǎn)公司的行為嚴(yán)重違反了《保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定?！倍勘硎?。

據(jù)介紹，法院受理該案件的另一大原因在于隋先生保留了證據(jù)原件，其隨著起訴狀一并提交的，還有保單、核酸陽(yáng)性報(bào)告、醫(yī)療病例、診斷證明、血液檢驗(yàn)報(bào)告、肺部影像檢查等材料。

上海閔行區(qū)法院受理該案件后，隋先生表示，保險(xiǎn)公司的理賠人員聯(lián)系上他，在多次協(xié)商后，對(duì)方表示愿意提供15000元的理賠。

隋先生告訴記者，再三衡量后，他接受了理賠?！半m然開(kāi)庭我們有信心能夠拿到全部2萬(wàn)元，但是這個(gè)過(guò)程還是拖了很久，開(kāi)庭也還需要很長(zhǎng)的一段時(shí)間，而且每天你都記掛著，想著打電話協(xié)商，也是很麻煩?！?/p>

對(duì)于其他遭遇理賠難的消費(fèi)者，董女士表示，走法律途徑雖然麻煩，但并不困難。

成都商報(bào)-紅星新聞?dòng)浾?陳怡帆 藍(lán)婧 實(shí)習(xí)生 熊思琦